SÜREKLİ TIP EĞİTİMİ DERGİSİ - ttb.org.tr

1 2003 cilt 12 say 4 131 Kistik fibrozis (KF) beyaz rk n en s krastlanan, otozomal resesif ge i g sterengenetik bir hastal d r, s kl n n canl do umda bir oldu u bilinmektedir. lkemizdeise yap lan k s tl say daki al malardainsidans n 1/3000 oldu u belirtilmesine kar n,akraba evlili inin ok s k oldu u g z n neal n nca bu oran n daha y ksek oldu usan lmaktad r. Ge en y zy l n ba nda ilk y li inde l mc l seyreden bir ocukluk hastal olarak tan mlan rken, hastal kla ilgili bilgilerinartmas ile birlikte hastalar n ya am s resindebelirgin uzama sa lanm ve eri kinleri deilgilendiren bir hastal k durumuna gelmi tir. GenetikKistik fibrozis geni yedinci kromozomdaolup, amino asit kodlayan 230 kbuzunlu undad r ve 27 ekzon i erir.

2 KFmembran ge irgenli ini d zenleyen protein(CFTR) olarak adland r lan KF gen r n protein, temelde klor kanal olarak g rev ve genetik olarak heterojen olan KF debug ne kadar say lar 1000'e ula anmutasyonlar bildirilmi tir. Bat Avrupa ve KuzeyAmerika'da en s k g r len delF508mutasyonudur. lkemizde yap lan al malardadelF508 mutasyonunun s kl %25dolay ndad r. Prenatal tan i in en g veniliry ntem mutasyonlar n direkt olaraksaptanmas d r. Baz mutasyonlar hafif, baz lar ise a r bir klinik tablo olu tururlar, yanihastalarda genotip-fenotip ili kisi g r lm t fibrozis geninin r n olan CFTR,primer olarak epitel h crelerinin apikalmembranlar nda bulunur ve h crelerde klorkanal olarak g rev yapar.

3 B ylece KF'de h cremembran ndan su ve tuz transportu etkilenirve solunum yollar nda, pankreasta,gastrointestinal sistemde, ter bezlerinde vedi er ekzokrin dokulardan salg lanan s v n nkompozisyonunda de i iklik olu ur. Bude i iklikler akci erlerde mukusunviskoelastisitesinin artmas ve epitelyal rt s v s n n daha tuzlu olmas yla birlikteenfeksiyon ajanlar n n kolay yerle mesineneden olur. Mukosiliyer klirensin bozulmas ,solunum yollar ndaki enflamasyon,Dr. Nural Kiper*, Dr. Ebru Yal n**Kistik Fibrozis bronkokonstriksiyon ve solunum yolu epitely zey s v s n n elektrolit y n nden y kl olmas sonucu hastalarda s kl kla S. aureus, akci erlere kolayl kla yerle ajanlar , akci erlerde enflamatuvarh cre ve sitokinlerde art la birlikte n trofilelastazda art , ortamda ok miktarda bulunann trofil DNA miktar nda art a, bu da mukusmiktar ve viskozitesinde art , mukus t ka lar ve sonu ta bron obstr ksiyonuna yol a arakKF hastalar n n tipik solunum sistemine aitklinik belirtilerinin ortaya kmas n sa lan etmenler k s r d ng halinde ilerleyensolunum sorunlar na yol a ar.

4 Hastal nilerlemesi ile akci er hasar artar, ventilasyonbozulur, hipoksi, pulmoner hipertansiyon vesonu ta kor pulmonale ve sa ventrik lyetmezli i geli ir. Tan Kistik fibrozis birden ok sistemi tutan birhastal k olmas nedeniyle ok de i ik klinikbelirti ve bulgularla kendini g sterir. Yenido an d neminde anne baba akrabal ,karde l m yk s , mekonyum ileusu,mekonyum perforasyonu-peritoniti, obstr ktifsar l k ve p l nce tuzlu tat al nmas ; s t ocuklu u d neminde b y me gerili i, bolmiktarda pis kokulu ya l gaita, s k yineleyensolunum yolu enfeksiyonlar , anemi, dem,ps do-Bartter sendromu, rektal prolapsus; ocukluk ve ad lesan d neminde yineleyenh rt ataklar , d zelmeyen ya da yineleyenakci er enfeksiyonlar , p r lan balgam karma, nazal polipozis, kronik ve inat sin zit, ast m, parmaklarda omakla ma,hemoptizi, biliyer siroz, mekonyum ileusue de eri bulgular, diyabetes mellitus, gecikmi puberte ve infertilite, KF'yi kuvvetled nd ren bulgular aras ndad r.

5 Yukar da say lan klinik bulgulara ayr d nemde 100 mg terde klorkonsantrasyonunun 60mEq/lt zerinde l lmesi KF tan s n kesin olarak venilir sonu lar elde edilebilmesi i in bu l m iyi bir laboratuvarda deneyimli birteknisyen taraf ndan yap lmal d r. Kistik fibrozis d ndaki baz hastal klarda(glikojen depo hastal Tip 1, hipotiroidi,*Prof.; Hacettepe . T p Fak. ocuk Sa . ve Hast. s Hast. nitesi, Ankara** Uzm.; Hacettepe . T p Fak. ocuk Sa . ve Hast. AD. G s Hast. nitesi, Ankara 2003 cilt 12 say 4 132malnutrisyon, ailesel kolestaz, tedavi edilmemi adrenal yetmezlik, ektodermal displazi,mukopolisakkaridoz, herediter nefrojenikdiyabetes insipidus) terde klor miktar y ksek l lebilir.

6 Yk ve fizik inceleme bulgular ilebirlikte uygulanacak di er laboratuvarincelemeleri ay r c tan da yararl d r. Baz hafifmutasyonlar olan KF'li hastalarda ise ter testinormal olarak bulunabilir (%1-2). B ylehastalarda ileri laboratuvar y ntemlerikullan larak tan ya yakla labilir. Nazal epiteldeelektriksel potansiyel fark n n l lmesi,genetik y nden inceleme gibi daha ileriy ntemlerin yan s ra; karaci er fonksiyontestleri, abdominal ultrasonografi, pankreasi levlerinin do rudan ve dolayl olarakde erlendirilmesi, ya malabsorbsiyonu tayini,solunum yollar na ait sekresyonlar nmikrobiyolojik olarak incelenmesi gibi dahakolay testler de KF ay r c tan s nda yard mc d er grafisinde ve tomografide, iki y nl havalanma art , g s n arka ap nda art ,bron duvar kal nl nda art , yer de i tirenatelektazi alanlar , konsolidasyon ve daha ok st loblara lokalize bron ektaziler ( ekil 1) hemhastal n tan s nda hem de hastal nprognozunun belirlenmesinde hekime yard mc bulgulard r.

7 Solunum fonksiyon testleriylehastal n erken evrelerinde obstr ktif tipte,ileri d nemlerinde ise mikst ya da restriktiftipte bozukluk saptanabilir. Solunum yollar na ait sekresyonlar nmikrobiyolojik incelemeleri sonucunda zellikleH. influenzae, , P. aeruginosa gibimikroorganizmalar n retilmesi hastal ntan s nda yol g sterici oldu u gibi, tedavisi i inde gerekli bir durumdur. Burkholderia cepaciadaha b y k ocuklarda ya da eri kinlerderastlan lan bir ajan patojen olup genellikle a rakci er hasar na yol a ar. Aspergillus fumigatusen s k rastlan lan fungal ajan olup alerjikbronkopulmoner aspergilozise (ABPA) nedenolur. KF'li b y k ocuklarda ve eri kinlerdenon-t berk loz mikobakterilere ba l enfeksiyonlar da olduk a s k g r l fibrozisli hastalar n tedavisi birden okdisiplinin bir arada, i birli iyle al mas ileba ar l olabilmektedir.

8 Zlem ve tedavi ekibii inde g s hastal klar uzman ,gastroenterolog, metabolizma ve beslenmeuzman , diyetisyen, fizyoterapi uzmanlar vemikrobiyolog bulunmal d r. Ortaya kankomplikasyonlara ba l olarak di er dallar n dayard m sa lanarak hastalar n ya am kalitesi ves resi art r Bulgular n Tedavisi:KF de gastrointestinal bulgular n tedavisindetemel nokta pankreatik enzimlerin nlerdenhemen nce ya da birlikte al nmas n sa lamakt r. Pankreatik enzimleri i erenproteaz, amilaz ve lipazdan olu an kaps ller(Kreon) bu bi imde al nd nda malabsorbsiyonbulgular ortadan kalkar, gaita g r nt s vesay s normale d ner, hasta h zla kilo almayaba lar. Hastalara y ksek kalorili diyet nerilmelive zellikle ya da eriyen vitaminler d zenliolarak verilmelidir.

9 Antihiperglisemik ila lardiyabet komplikasyonu ortaya km sa fibrozis ile birlikte olan hepotobiliyerhastal klar i in son y llarda safra asit tedavisi nem kazanm t r. Kolestaz s ras nda endojen,hidrofobik hepatotoksik safra asitlerininkaraci er h cre zedelenmesinde nemli roloynad klar bilinmektedir, tedavideursodeoksikolik asit (UDKA) kullan lmaktad r. ekil 1. Kistik fibroziste akci er tomografisinde iki y nl bron ektazi. 2003 cilt 12 say 4 133 Solunum Sistemi Bulgular n n Tedavisi: Akci er hastal n n tedavisinde hedef,KF de hastal n ortaya kmas na yol a ansa layan t m mekanizmalar kapsamal d yollar ndaki sert, yap kan, bolsekresyonun temizlenmesi her d nemdehastalar rahatlatan bir nlem olup e itlifizyoterapi y ntemleri ve aletleri ile olumlusonu lar al nmaktad r.

10 Bronkodilatat rler mukus klirensini art rmakve bronkodilatasyon yapmak i in fizyoterapi ncesi kullan labilir ve hastalarda s k g r lena r duyarl solunum yollar n n tedavisine dedestek olabilmektedir. Balgam nviskoelastikiyetini azaltan ila lar (N-asetilsistein, hipertonik tuzlu su sol syonlar verekombinant insan DNAaz) balgam nak kanl n art rarak kolay at lmas n sa lar. ks r n iddetinin ve s resinin artmas ,balgam miktar n n art ve renk de i ikli i,nefes darl , egzersiz tolerans nda ve i tahtaazalma gibi belirtiler ile takipne, yard mc solunum kaslar n n solunuma kat lmas ,dinleme bulgular nda eskiye g re farkl l k, ate ,kilo kayb , l kositoz, akci er radyolojikbulgularda art gibi bulgular n saptanmas durumunda hastalara antibiyotik tedavisi nerilmelidir.