Hipertansiyonda Klinik Deðerlendirme ve Ýlaç Dýþý …

1 2004 cilt 13 say 3 99Dr. Erg n ks z* Hipertansiyonda Klinik De erlendirme ve la D Tedavi*Uzm.; Ba kent niversitesi Mediko-Sosyal Sa l k Merkezi,Aile Hekimli i, AnkaraTan m ve S n fland rma nsan sa l n , sa l a ba l ya amkalitesini ve ya am s resini olumsuzetkileyebilecek kadar y ksek olan arteriyelkan bas nc de erlerine y ksek kan bas nc (hipertansiyon) denir. S kl kla, belirli bir zamans recinde arteriyel kan bas nc n n 140/90mmHg zerinde l lmesi durumundahipertansiyondan s z edilmektedir. Hipertansiyon, yaln zca bir hastal kde ildir, bir ok durumun bir arada oldu u birsendromdur. Bug n i in, 18 ya ve zerindekiki ilerde kan bas nc n n optimal 120/80mmHg'n n ve normal 130/85 mmHg'n nalt nda olmas gerekti i bildirilmi tir (Tablo 1).Tedavi edilmemi ya da kontrol alt naal nmam hipertansiyon, ba l ca sa l ksorunlar ndan birisidir. Geli mi lkelerde vepek ok geli mekte olan lkedehipertansiyon, toplam hastal k y k i erisinde% 'lik bir paya sahiptir.

2 ABD'de n fusun%24' , T rkiye'de ise %37'si hipertansiyonhastas d r. Hipertansiyon hastalar n n yaln zca%53' ne ila tedavisi ba lanmakta ve tan konan hipertansiyon hastalar n n da ancak%27'sinde y ksek tansiyon kontrol alt nda(140/90 mmHg n n alt nda) n %69'u kan bas n lar n kontrolalt nda tutamamaktad r. NedenlerHipertansiyonun nedeni, %90-95 hastadaba ka bir hastal a ba l de ildir (primerhipertansiyon, esansiyel hipertansiyon).Hastalar n %5-10 unda ise hipertansiyon birba ka hastal a ba l d r (sekonderhipertansiyon) (Tablo 2). Hipertansiyona neden olan hastal klar n nemli k sm b brek kaynakl d r. Endokrinnedenler bir di er nemli grubuolu turmaktad r. Bu hastal klar n tedaviedilebilir nitelikte olmas , hastal klar n tedavisiile de hipertansiyonun kal c tedavi olana n nolmas nedeniyle her hipertansiyon hastas ,sekonder (ikincil) hipertansiyon a s ndande erlendirilmelidir. Klinik De erlendirmeHipertansiyonlu bir ki ide yap lacak klinikde erlendirme ve ara t rmalarda d rt ama vard r: 1- Kan bas nc n n kronik olarak y ksekoldu unun do rulanmas ve d zeyininsaptanmas , 2- kincil hipertansiyon olup olmad n n, yleyse nedeninin saptanmas , 3- Hedef organ hasar n n varl veyayg nl n n de erlendirilmesi, 4- Prognozu ve tedaviyi etkileyebilecekkardiyovask ler risk etmenlerinin ve Klinik zelliklerin ara t r lmas.

3 Hipertansiyonlu bir hastan n klinikde erlendirmesi yk s nde ba lar (Tablo 3).Hipertansiyonlu bir ki ide, kan bas nc n n l m d nda tam bir fizik incelemeyap lmal d r (Tablo 3). Hipertansiyonluhastalarda yap lacak laboratuvar incelemeleri,ger ek i bir risk belirlemesi yap lmas , hedeforgan hasar ve di er Klinik tablolar n ortaya kar lmas ve ikincil hipertansiyonund lanmas ama lar na y neliktir. Bu ama layap lacak incelemeler birinci basamak temellaboratuvar incelemeleri, ikinci basamaklaboratuvar incelemeleri ve gere indeyap lacak di er laboratuvar incelemeleri olmak zere e ayr labilir (Tablo 4).Hipertansiyonlu hastalarda kardiyovask lerriski yaln zca kan bas nc d zeyi 1. Kan bas nc d zeylerinin tan mlar ve s n fland rmas S n f*Sistolik (mmHg)Diastolik (mmHg)Optimal< 120ve< 80 Normal< 130ve< 85Y ksek-normal130-139 ya da85-89 Hipertansiyon1. derece (hafif) 140-159 ya da90-99 Alt Grup: S n rda140-14990-942. derece (orta)160-179 ya da100-109 3.

4 Derece (a r)>180ya da>110 zole Sistolik hipertansiyon>140ve< 90 Alt Grup: S n rda140-149< 90*Hastan n sistolojik ve diyastolik kan bas nc farkl s n flarda ise,y ksek olan s n f kabul edilir 2004 cilt 13 say 3 100 Birlikte bulunan di er kardiyovask ler risketmenleri, hedef organ hasarlar ve klinikkardiyovask ler hastal klar da ki inin riski zerinde etkili olur. Bu nedenle, kan bas nc d zeyi d nda e lik eden risk etmenlerinin vekardiyovask ler hastal klar n da (Tablo 5)ara t r lmas etmenlere g re risk belirlemesiyap larak hastalar, s n fa ayr l r (Tablo 6).Birinci s n f olu turan d k risk grubunda(Grup A) hi bir risk etmeni ya da hedef organhasar / Klinik kardiyovask ler hastal k yoktur. kinci s n f orta derecede risk grubudur (GrupB) ve bu s n f, diyabet d nda risk etmenibulunan hastalardan olu ur. nc s n f i eren y ksek risk grubunda(Grup C) ise, diyabet ya da hedef organhasar / Klinik kardiyovask ler hastal ksaptanm olan hastalar bulunur.

5 Bu risks n flamas n n en nemli noktas , temelde birrisk etmeni olmas na kar l k, ta d nemnedeniyle diyabetin hedef organ hasar / klinikkardiyovask ler hastal k ile e de ertutulmas d r. zlem ve TedaviHipertansiyonun de erlendirme veizleminde, hastalar n kardiyovask ler risketmenlerine ve kan bas nc d zeylerininy ksekli ine g re gruplara ayr lmalar nerilir(Tablo 7). Tablo 2. kincil hipertansiyon Hipertansiyon (%6-8)1. Renal Parankimal Hipertansiyon (%4-5)- Akut glomer lonefrit- Kronik glomer lonefrit- Kronik piyelonefrit- Polikistik b brek- Diyabetik nefropati- Hidronefroz- Amiloidoz- reter t kan kl klar 2. Renovask ler hipertansiyon (%1-2)- Aterosklerotik renal arter hastal - Renal arter fibr z displazisi- Renal arter embolisi- Renal arter bas lar (t m r, fibroz, hemoraji)3. B brek t m rleri- Wilms t m r - Renin salg layan renal t m rler4. Perinefritik kese5. Primer sodyum retansiyonu- Liddle Sendromu- Gordon SendromuAort koarktasyonu (<%1)Gebeli e ba l hipertansiyonAkut stresler (travmatik, metabolik, cerrahi, psikolojik, yoksunluk krizleri gibi)Kalp Debisini Art ran Durumlar - Aort kapak yetersizli i- Arteriyoven z fist l- Hipertiroidi- Beriberi- Hiperkinetik dola ma yol a an di er nedenlerEndokrin hipertansiyon (<%1)- Tiroid hastal klar HipertiroidiHipotiroidi- S rrenal hastal klar S rrenal korteks (Cushing, aldosteronizm, do umsals rrenal hiperplazi)S rrenal medulla (feokromasitoma)Kromaffin t m rlerKarsinoid- Akromegali- Hiperkalsemi- Eksojen hormon etkisi yatrojenik- Antidepresan ila lar (trisiklik antidepresanlar, MAO inhibit rleri vb.)

6 - Steroidler- So uk alg nl ila lar (fenilpropanolamin vb.)- Kontraseptifler- D hipervitaminozu- Siklosporin- Sempatomimetik tedavi- Radyasyon nefriti, arteriti- Meyan k k N rolojik Hastal klar- Kafa i i bas n art - Respiratuvar alkaloz- T m rler- Ensefalit- Serebrovask ler olaylar - Uyku apne sendromu- Kur un zehirlenmesi- Akut porfirya- Ailevi disotonomi- Poliyomiyelit- Guillian-Barre sendromu- Quadripleji ntravask ler hacim art II. Sistolik HipertansiyonAortta rijidite art (senil hipertansiyon) I- Sistolik ve Diyastolik Hipertansiyon 2004 cilt 13 say 3 101 Tablo 3. Hipertansiyonda yk ve fizik incelemede dikkat edilmesi gerekenler yk : Hipertansiyon s resi ve nceki d zeyleri ile daha nceuygulanan tedavinin sonu lar ve yan etkileri. zge mi :Koroner hastal k, kalp yetersizli i, serebrovask ler hastal k, periferik damar hastal , diyabet, gut, dislipidemi, bronkospazm, cinsel i lev bozuklu u, b brek hastal klar ve di er nemli hastal klar ve bunlarla ilgili imdiki belirtileri ve tedavide kulland ila lar ve sonu lar.

7 Aile yk s : Hipertansiyon, diyabet, dislipidemi, kalp yetersizli i, serebrovask ler olay ya da b brek hastal .Di er belirtiler: Ikincil hipertansiyon nedenlerini d nd recek belirtiler. Al kanl klar: Diyetindeki ya , tuz miktar , alkol, sigara kullan yorsa s resi, miktar , fiziksel aktivite durumu ve v cudundaki ya fazlas n ortaya koymak a s ndan v cut a rl . la lar: Kan bas nc n art rmas olas ila (kontraseptifler, antiinflamatuvar ila lar, meyan k k , amfetamin, eritropoetin, siklosporinler, steroid) ve maddelerin kullan m .Psikososyal Yap : Aile yap s , al ma ortam , e itim d zeyi,sosyok lt rel ve sosyoekonomik durum. yk Fizik incelemeKan bas nc : Her iki koldan ve en az iki kez uygun l lerek ve kilo: l m ve v cut kitle indeksinin hesaplanmas .Kardiyovask ler sistem:Ayr nt l incelemesi, kalbin boyutlar , ritm bozukluklar , 3. ve/ya da 4.

8 Ses ve kalp yetersizli i bulunup bulunmad .Boyun muayenesi: Karotis f r mlerinin, ven z dolgunlu un ve tiroid b y mesinin olup olmad n n saptanmas . Ekstremiteler: Periferik arter nab zlar nda zay flama ya da kaybolma, f r m ve dem. Akci erler:Raller ve bronkospazm. Bat n incelemesi: f r m, anormal pulsasyon, b y me ya da kitle olup olmad . G z dibi ve serebrovask ler inceleme: Sinir sisteminin 4. Hipertansiyonlu hastalarda laboratuvar incelemeleri- Rutin idrar analizi- Kan say m - Kan ekeri- Elektrokardiyografi- G s r ntgenografisi Birinci basamak temel laboratuvar incelemeleri kinci basamak temel laboratuvar incelemeleriGere inde yap lacak laboratuvar incelemeleri- Tam kan say m - Kreatinin- Sodyum/Potasyum- Total kolesterol- HDL / LDL-kolesterol - A l k trigliseridi- Kreatinin klirensi- Mikroalbumin ri- 24 saatlik idrarda protein miktar - Kan kalsiyum d zeyi- rik asit- Ekokardiyografi- Hemoglobin A1C ve/ya da fr ktozamin- TSH/fT4- Bat n ultrasonografisi- PRA, aldosteron ve katekolaminler- LDL-kolesterol, apolipoproteinler, lipoprotein elektroforezi vb.

9 Lipid analizleri- Kraniyal, renal ve periferik arterlerde Doppler ultrasonografik incelenmeTablo 5. Hipertansiyon prognozunda etkili etmenlerKardiyovask ler hastal klarda risk etmenleriI. Risk s n fland rmas nda kullan lanlar- Sistolik ve diyastolik kan bas nc d zeyleri (Evre 1-3)- 55 ya zeri erkek- 65 ya zeri kad n- Sigara kullan m - Total kolesterol n 250 mg/dl'den y ksek olmas - Diyabetes mellitus- Erken kardiyovask ler hastal k i in aile yk s II. Olumsuz etkili di er etmenler- D k HDL kolesterol- Y ksek LDL kolesterol- Diyabette mikroalbumin ri varl - Bozulmu glikoz tolerans - i manl k- Sedanter ya am tarz - Y ksek fibrinojen d zeyi- Y ksek riskli sosyoekonomik grup- Y ksek riskli etnik grup- Y ksek riskli co rafi b lgeE lik eden Klinik durumlarSerebrovask ler hastal k- skemik strok (inme)- Serebral kanama- Ge ici iskemik atakKalp hastal - Miyokard enfarkt s - G s a r s - Koroner revask larizasyon- Konjestif kalp yetmezli iB brek hastal - Diyabetik nefropati- B brek yetmezli i (2 mg/dl'den y ksek plazma kreatinini)Damar hastal - Dissekan anevrizma- Semptomatik arteriyel hastal k lerlemi hipertansif retinopati- Hemoraji ya da eksudalar- Papil demHedef organ hasar - Sol ventrik l hipertrofisi (elektrokardiyografi, ekokardiyografi ya da radyografi)- Protein ri ve/ya da plazma kreatinin konsantrasyonunda hafif y kselme ( mg/dl)

10 - Ultrasonografik ya da radyolojik aterosklerotik plak bulgusu (karotis, iliyak ve femoral arterler, aorta)- Retinal arterlerde genelya da b lgesel daralma 2004 cilt 13 say 3 102Ya am Tarz De i iklikleri ( la D Tedavi)D nya Sa l k rg t /Uluslararas Hipertansiyon Derne i K lavuz Kurulu'nun veHipertansiyon Primer Korunmas in ABD al ma Grubu'nun raporlar nda, koruyucu neriler belirlenmi tir (Tablo 8). DASH DiyetiSekiz hafta s ren ve belirli bir beslenmeninuyguland Hipertansiyonu Durdurmak zere Besinsel Yakla mlar (DASH) al mas nda, meyve ve sebzeden zengin,ya s z ve az ya l s t r nleri i eren, ya danve kolesterolden yoksun, proteini hafifart r lm bir diyetle, eri kinlerde kanbas nc n n mmHg d r ld g r lm t r. Tansiyonu y ksek olmayanbireylerde de bu diyetin kan bas nc n d rd saptanm t r. Sigara iminin B rak lmas Sigaray b rakmak, Hipertansiyonda ila tedavisine kar direncin nlenmesi vekardiyovask ler ve kardiyovask ler olmayanrisklerin azalt lmas i in i imi sonras 15-30 dakika s renakut kan bas nc y kselmesi ler etkiler, sigara i imininb rak lmas ndan sonraki ilk bir y l i indeg r l r.