Datos personales - ANAC

1 Formulario REG-DNSO-DLP-001 AB. Solicitud de Licencia, Certificado de Competencia y/o Habilitaciones Nro. Licencia (1). I. Datos personales Apellidos (2) Nombres (3). Domicilio (4). Localidad Provincia C d. Postal Fecha Nac. / / Lugar Nac. (5) Nacionalidad Doc. nico de Identidad (6) Tel fono Fijo Tel fono M vil Mail Estudios Aprobados (7) T tulo Obtenido (8). II. Solicitud de Licencias Certificados de competencia y/o Habilitaciones (9). Otorgamiento de Licencia/Cert Competencia Otorgamiento de Habilitaci n Renovaci n de Licencia/ Cert Competencia Duplicado de Licencia/ Cert Competencia Otros III.

2 Informaci n adicional Desea retirar personalmente el certificado de idoneidad (10) si no En el caso afirmativo en que autorice a un tercero a retirar el certificado de idoneidad indicar Nombre y Apellido del Autorizado DUI. IV. Declaraci n jurada Declaro bajo juramento que la informaci n arriba detallada se ajusta a la verdad. Firma del solicitante Aclaraci n DUI. Lugar y Fecha .. P gina 1 de 2. REG-DNSO-DLP-001 AB Revisi n 0. 20-08-2013. V. Documentos agregados (11). Foto color 4x4 Fotocopia DUI. Formulario de Evaluaci n Fotocopia Estudios Realizados Fotocopia del Psicof sico (Vigente) Fotocopia del Curso Te rico Fotocopia del Libro de Vuelo (foliado) Otros Observaciones (12).

3 VI. Pago del tr mite Nro. De Recibo Oficial . Importe Fecha / / Intervino VII. Recepci n del tr mite en mostrador .. Nombre y Apellido Firma y Aclaraci n (1) Se consignara cuando corresponda (2) Completar con letra clara y legible el campo correspondiente al apellido, debiendo respetar la forma guardada en el Documento nico de Identidad. (3) Completar con letra clara y legible el campo correspondiente al nombre, debiendo respetar la forma guardada en el Documento nico de Identidad. (4) Deber indicar nombre de la calle, altura, piso, departamento, lote, circunscripci n, monoblock (en caso de corresponder), barrio.

4 (5) Indicar Localidad, Provincia o Regi n (6) Especificar tipo y Nro. de DNI, Pasaporte, LE, LC, CI seg n corresponda (7) Indicar estudios aprobados, ya sea primario, secundario, universitario o terciario (8) T tulo obtenido en referencia al punto (7). (9) Deber marcar con una X el tipo de tr mite que realizar Ejemplo en otorgamiento Piloto Privado Helic ptero, Piloto Comercial Avi n, en habilitaci n Ej, B732; E190 etc; Renovaci n Duplicado (10) Marque con una X lo que corresponda. En caso negativo se informa que el certificado se enviara por Correo Argentino, pieza certificada al domicilio declarado en punto I.

5 (11) Marque con una X lo que corresponda (12) Anotaciones que se considere de importancia el usuario. La Direcci n Nacional de Seguridad Operacional dar por finalizado el tr mite de las solicitudes incompletas que excedan el a o de presentaci n. La recepci n de la documentaci n no implica el otorgamiento del Certificado de Idoneidad. P gina 2 de 2. REG-DNSO-DLP-001 AB Revisi n 0. 20-08-2013.