DE CLARATION DE MALADIE PROFESSIONNELLE - …

1 SE. CURITE. SOCIALE. N 50562#02. o DE. CLARATION DE MALADIE PROFESSIONNELLE . NOTICE D'UTILISATION. Madame, Monsieur, Votre Me decin vient de constater une alte ration de votre e tat de sante qu'il estime avoir e te cause e par les diffe rents travaux que vous avez e te amene (e) `. a effectuer au cours de votre carrie `re PROFESSIONNELLE . Afin que votre situation, puisse e tre examine e par l'organisme d'assurance MALADIE dont vous de pendez, il convient que vous lui adressiez le plus rapidement possible et au plus tard dans les 15 jours suivant votre arr t de travail (si votre e tat de sante justifie un tel arre t) : - Les 4 premiers volets (du ment comple te s) de cette de CLARATION (vous conservez le dernier feuillet), - Les 2 premiers volets du certificat me dical e tabli par votre me decin, - Le cas e che ant, s'il y a arre t de travail, l'attestation de salaire remplie par votre dernier employeur.

2 Maladies d'origine PROFESSIONNELLE (Art. L 461-1 du C ode de la s curit sociale). 1 - Il sagit, tout d'abord, des maladies de signe es dans les tableaux de maladies professionnelles et contracte es dans les conditions pre vues `. a ces tableaux. 2 - Cependant, peuvent e galement e tre reconnues comme e tant d'origine profes- sionnelle les maladies de signe es dans les tableaux de maladies professionnelles lorsqu'elles sont directement cause es par le travail habituel et ceci en l'absence d'une ou plusieurs conditions pre vues aux tableaux (de lais de prise en charge, dure e d'exposition, liste limitative des travaux). 3 - Une MALADIE caracte rise e, ne figurant pas aux tableaux des maladies professionnelles, peut e tre e galement reconnue d'origine PROFESSIONNELLE , s'il est e tabli qu'elle est essentiellement et directement caus e par le travail habituel et si elle entra ne le de ce `s ou une incapacite permanente au moins gale 25%.

3 La loi du 6 janvier 1978 modifi e relative a` l'informatique, aux fichiers et aux liberte s s'applique aux re ponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d'acce`s et de rectification, pour les donne es vous concernant, aupre`s de votre organisme d'assurance MALADIE . NOTICE DIAD S 6100 b . DECLARATION DE MALADIE PROFESSIONNELLE . o DEMANDE DE RECONNAISSANCE DE MALADIE PROFESSIONNELLE . N 60-3950 (Articles L 461-1, L 461-5, R 441-11, R 461-3 et 5, D 461-29 du Code de la s curit sociale). DIAD LA VICTIME ENVOIE A SA CAISSE, LES 4 PREMIERS VOLETS, AU PLUS TARD DANS LES 15 JOURS. SUIVANT L'ARRE T DE TRAVAIL, ET CONSERVE LE 5 me VOLET. Premie ` re demande : OUI NON si NON, date de la 1re demande LA VICTIME Re serve CPAM.

4 N d'immatriculation CPAM. d faut , sexe : Date de naissance Nom et pr nom Fran aise (suivi, s'il y a lieu, du nom d' . poux(se)). Nationalit Adresse Autre Code Postal Date d'embauche Profession Qualification PROFESSIONNELLE TURE DE LA MALADIE . Anciennet dans le poste Tableau MP. LA NATURE DE LA MALADIE . Le(la) soussigne (e), d clare tre atteint(e) de (ou que la victime est atteinte de) : Code Syndrome MP. Date de la 1re constatation me dicale ou e ventuellement de l'arre t de travail LE DERNIER EMPLOYEUR. Nom et pr nom ou raison sociale CTN. Adresse No de Te le phone Groupement Code Postal . d'activite ETABLISSEMENT D'ATTACHE PERMANENT DE LA VICTIME. Adresse No de Te le phone Code Postal N SIRET de l' tablissement Nume ro de risque Se curite Sociale figurant sur la notification du taux applicable a` l'activite dans laquelle est comptabilise le salaire de la victime LA DUREE DE L'EXPOSITION.

5 Emplois ante rieurs ayant expose la victime au risque de la MALADIE (1). Nom et adresse des employeurs du Pe riode au . Poste occupe (1) Joindre, autant que possible, la copie des certificats de travail correspondant a` ces emplois. LES PIECES A JOINDRE. Certificat m dical en double exemplaire tablie par le dernier employeur Attestation de salaire e LE DECLARANT ( compl ter si le d clarant n'est pas la victime). Nom et pr nom (suivi, s'il y a lieu, du nom d' poux(se)). Adresse Qualit . Fait le Signature DMP-DIAD S6100b