Transcription of Demande de mutation - ameli.fr
1 Votre date de naissanceVotre adresse :Code PostalCommune :Votre n de s curit sociale Attestation sur l'honneur compl ter par l'assur (e)Fait Lesignature de l'assur (e)L'assur (e) identifi (e) ci-dessus, atteste sur l'honneur l'exactitude de l'ensemble des renseignements fournis dans ce dossier. Vos nom et pr nom(s) : Votre nouvelle situation Agent de la Fonction Publiquefonctionnaire titulaire fonctionnaire stagiaire Autre situation EXP 750 CNAM septembre 2018Il convient de le compl ter et de le retourner votre nouvelle caisse d'assurance maladie accompagn d'unephotocopie d'une pi ce d'identit ou d'un titre de s jour (en cours de validit ) et d'un relev d'identit bancaire (n IBAN)
2 Le formulaire de Demande de mutation doit tre utilis en cas d' volution de votre situation entra nant un d'Etat Territoriale Hospitali reVotre n de t l phone Identification de l'assur (e) Votre ancienne situation Organisme aupr s duquel vous perceviez vos prestations de S curit sociale :de r gime de S curit sociale Demande de mutationDepuis le contractuel/vacataire autre IMPORTANT : - si vous avez des enfants mineurs votre charge, veuillez compl ter un formulaire S3705, Ces formulaires sont t l chargeables sur ou demander votre caisse .
3 Sans activit B n ficiez-vous d'une pension d'invalidit ou d'une rente accident du travail/maladie professionnelle ?(Nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu) ; pr noms dans l'ordre de l' tat civil)(Si vous tes artiste auteur et que vous utilisez un pseudonyme, pr cisez-le apr s votre nom de famille)Si votre situation ne correspond pas celles figurant ci-dessus, veuillez pr ciser votre nouvelle situation (par exemple : artiste-auteur, lu local, La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifi e relative l'informatique, aux fichiers et aux libert s s'applique aux r ponses faites sur ce formulaire.)
4 Elle garantit un droit d'acc s et derectification pour les donn es vous concernant aupr s de votre organisme d'assurance loi rend passible d amende et/ou d emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses d clarations en vue d'obtenir ou de faire obtenir des avantages indus (articles 313-1 313-3, 433-19, 441-1 et suivants du Code p nal).En outre, l'inexactitude, le caract re incomplet des d clarations ou l'absence de d claration d'un changement de situation dans le but d'obtenir ou de faire obtenir des prestationsindues, peuvent faire l'objet d'une p nalit financi re en application de l'article L.
5 114-17-1 du Code de la s curit sociale.(articles L. 114-10-3 et L. 161-1-4 du Code de la s curit sociale). L'organisme d'assurance maladie peut, tout moment, proc der des op rations de contr le en vous demandant les pi ces justificatives de votre situation tabli vos nom et pr nom(s).Les agents de la Fonction Publique doivent joindre aussi :Pour les fonctionnaires : un arr t de stage, de nomination ou d'affectation. Pour les contractuels/vacataires : une copie du contrat de lieu, commune et pays de naissance :Salari (e) du r gime g n ral Indiquez si vous tes :( pr ciser) :Minist re employeur :Profession :Nom et adresse du service ou de l' tablissement d'exercice :- si vous tes polyactif ou polypensionn et que vous souhaitez exercer un droit d'option pour un autrer gime que celui auquel vous tes actuellement rattach , veuillez compl ter un formulaire 758 ou auxiliaire m dical conventionn.
6 :..changement. Cette d marche n'est pas n cessaire si vous devez tre rattach (e) au r gime effet, dans ce cas, un dispositif sp cifique existe qui entra ne un rattachement direct.
