RAPPORT MÉDICAL CAISSE NATIONALE DE RETRAITES DES …

1 CAISSE NATIONALE DE RETRAITESDES AGENTS DES collectivit S LOCALESETABLISSEMENT DE BORDEAUXRAPPORT M DICAL(Mod le AF3) patronymique et pr nom de l agent :Nom d usage ( pouse, divorc e, veuve) :Date de naissance : NIR :Date d affiliation la CNRACL :Date du dernier jour valable pour la retraite :Date de radiation des cadres :Joindre le certificat d aptitude physique l emploi tabli lors de la titularisation, un tat des cong s longue maladie, longue dur e et pour la maladie ordinaire, un tat portant sur les deux derni res ann es.

2 - L agent a-t-il t victime d un accident de service ? Oui Non - A-t-il t reconnu en maladie professionnelle ? Oui NonSi oui , joindre un RAPPORT hi rarchique, le certificat m dical initial (photocopie), le certificat de consolidation et l avis du m decin de pr vention. - L agent demande-t-il b n ficier de la majoration de pension pour assistance d une tierce personne ? Oui NonSi oui , joindre le questionnaire TP - m dicauxEmployeur :N affiliation de l agent :Emploi/grade actuellement d tenu :Nature exacte des derni res fonctions exerc es :(description pr cise et d taill e des t ches effectu es par l agent ou joindre la fiche descriptive des fonctions) Partie remplir par l employeur avant l examen m dical - Compl ter galement le cadre I - page 3 ENom et adresse du m decin traitant :T l phone :FCertifi exact,La collectivit .

3 (cachet et signature) Infirmit s d j r mun r es(joindre fiche descriptive des affections)R gimeTauxDate de constatationLes lettres en marge renvoient aux consignes de la notice explicative sur le site : > Employeur > Imprim sAF3-1401 CAISSE des d p ts et consignationsRue du Vergne - 33059 Bordeaux Cedex - T l. : 05 57 57 91 91Je soussign , Docteur , praticien agr ou expert,certifie avoir examin le Madame Monsieur 2 GHLes libell s et les taux doivent tre d termin s conform ment au bar me annex au code des pensions civiles et militaires de retraiteAF3 - Partie remplir par le m decinN Libell s des infirmit s pr sent es par l agentdans leur ordre d apparition(m me si elles sont d j r mun r es)

4 Date d apparitionInfirmit imputable au serviceTauxpr existant l affiliation*Taux au dernier jour valable*Taux la radiation*des cadres (en cas d imputabilit )CONCLuSIONS SuR L INAPTITuDELe fonctionnaire est-il inapte exercer ses fonctions ? Oui Non Si oui, est-il apte exercer des fonctions sous r serve : - d un am nagement de poste/fonctions ou de ses conditions de travail ? Oui Non - d une mesure de reclassement ? Oui NonLe fonctionnaire est-il inapte exercer toutes fonctions ?

5 Oui NonL inaptitude du fonctionnaire est-elle d finitive ? Oui NonRAPPORT MEDICALJ oindre obligatoirement un RAPPORT m dical, de pr f rence dactylographi , tablissant le lien entre les infirmit s num r es et l impossibilit pour l agent d effectuer les t ches qui lui incombent (cf. cadre B, page 1)TIERCE PERSONNEL tat de sant de l agent n cessite-t-il l assistance d une tierce personne ? Oui NonSi oui , joindre le questionnaire TP - Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non* Voir dates en page 1, cadre C ATIACL* - N N Libell s des infirmit sDate de l accident ou de la maladie professionnelleTauxr mun r Taux d invalidit la radiationdes cadresAF3 - Examen de.

6 Date (Nom et pr nom du fonctionnaire)3 IJPartie remplir s il existe des s quelles d accident de serviceou de maladie professionnelle r mun r es par une allocation temporaire d invalidit .Partie remplir par l employeurPartie remplirpar le m decin Partie remplir par le m decinS il y a eu aggravation de l une au moins des infirmit s ci dessus, pr ciser : - Si elle est due un fait tranger l accident de service ou la maladie professionnelle : Oui Non - Si elle entra ne l incapacit absolue et d finitive de continuer ses fonctions.

7 Oui NonVOTRE POSITION DEVRA TRE ARGuMENT EDANS VOTRE RAPPORT M DICAL* Allocation Temporaire d Invalidit des Agents des collectivit s LocalesCachet et signature du m decin :Tout certificat ne comportant pas de cachet et de signature sera retourn MNOPS il existe un tat ant rieur l accident de service (AS) ou la maladieprofessionnelle (MP) l inaptitude r sulte-t-elle :- des s quelles de l AS ou de la MP ? Oui Non- de l volution de l tat ant rieur ? Oui NonEn cas de maladie professionnelle, existe-t-il un lien direct et certainentre la maladie et les fonctions exerc es ?

8 Oui NonCoexistence d infirmit s imputables et non imputables au serviceLes blessures ou maladies contract es ou aggrav es en servicecontribuent-elles la mise la retraite pour inaptitude du fonctionnaire ? Oui NonFait 4AF3 - Examen de : Date (Nom et pr nom du fonctionnaire)Partie remplir par le m decin s il existe des s quelles d accident de serviceou de maladie professionnelle non r mun r es par une allocation temporaire d invalidit .KLInfirmit s provoqu es par l accident de service (AS) ou la maladie professionnelle (MP)N Libell s des infirmit sTaux la radiation Infirmit s pr existantes aggrav es par l accident de service (AS) ou la maladie professionnelle (MP)N Libell s des infirmit sTaux la veille del AS ou MPTaux la radiationVotre position devra tre argument e dans votre RAPPORT m dicall