DEMANDE DE RATTACHEMENT VOLET 1 cerfa DES …

1 VOLET 1 La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifi e relative l informatique, aux fichiers et aux libert s s applique aux r ponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d acc s et de rectification pour les donn es vous concernant aupr s de votre organisme d assurance maladie. S 3705 adresser l'organisme d'assurance maladie DEMANDE DE RATTACHEMENT (Art. R. 161-8 I du Code de la s curit sociale) NOM DE FAMILLE PRENOM(S) DATE DE NAISSANCE cerfaN 14445*01LE PERE demandant le RATTACHEMENT LA MERE NOMPRENOM(S) :PRENOM(S) :NUMERO D IMMATRICULATION NUMERO D IMMATRICULATION ADRESSE : ADRESSE.

2 DESIGNATION DU PARENT QUI SERA DESTINATAIRE DES COURRIERS (hors d comptes de rembooursement) CONCERNANT LE OU LES ENFANTS : LE PERE OU LA MERE Fait .. Le IDENTIFICATION DE TOUS LES ENFANTS Je(nous), soussign (e)(s), DEMANDE (ons) que l'enfant (ou tous les enfants) d sign (s) ci-dessus soit(ent) IL CONVIENT DE LIRE ATTENTIVEMENT LA NOTICE (au verso du VOLET 2) AVANT DE COMPLETER LE FORMULAIRE rattach (s) en tant qu'ayant(s) droit pour le b n fice des prestations en nature des assurances maladie et A L'UN OU AUX DEUX PARENTS ASSURES ASSURANCES MALADIE ET MATERNITE demandant le RATTACHEMENT NOM(suivi s'il y a lieu du nom d' pouse).

3 DES ENFANTS signature du p re demandant le RATTACHEMENT signature de la m re demandant le RATTACHEMENT NOM ET ADRESSE DE L'ORGANISMEVOS PRESTATIONSD'ASSURANCE MALADIE QUI REGLENOM ET ADRESSE DE L'ORGANISME MALADIE-MATERNITE VOS PRESTATIONSD'ASSURANCE MALADIE QUI REGLE MALADIE-MATERNITE ur le compte du p re et/ou de la m re (cochez la (ou les) case(s) correspondant votre choix) maternit sDE L ASSURANCE MALADIE MATERNITE Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse d claration est passible de p nalit s financi res, d'amende et/ou d'emprisonnement (articles 313-1, 441-1 et 441-6 du Code p nal, articles L.)

4 114-13 et L. 162-1-14 du Code de la s curit sociale). VOLET 2 cerfa conserver par les parents DEMANDE DE RATTACHEMENT (Art. R. 161-8 I du Code de la s curit sociale) NOM DE FAMILLE PRENOM(S) DATE DE NAISSANCE LE PERE demandant le RATTACHEMENT LA MERE NOMPRENOM(S) :PRENOM(S) :NUMERO D IMMATRICULATION NUMERO D IMMATRICULATION ADRESSE : ADRESSE : ..IDENTIFICATION DE TOUS LES ENFANTS IL CONVIENT DE LIRE ATTENTIVEMENT LA NOTICE (au verso du VOLET 2) AVANT DE COMPLETER LE FORMULAIRE A L'UN OU AUX DEUX PARENTS ASSURES ASSURANCES MALADIE ET MATERNITE demandant le RATTACHEMENT NOM(suivi s'il y a lieu du nom d' pouse).

5 DES ENFANTS NOM ET ADRESSE DE L'ORGANISMEVOS PRESTATIONSD'ASSURANCE MALADIE QUI REGLENOM ET ADRESSE DE L'ORGANISME MALADIE-MATERNITE VOS PRESTATIONSD'ASSURANCE MALADIE QUI REGLE MALADIE-MATERNITE La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifi e relative l informatique, aux fichiers et aux libert s s applique aux r ponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d acc s et de rectification pour les donn es vous concernant aupr s de votre organisme d assurance maladie. DESIGNATION DU PARENT QUI SERA DESTINATAIRE DES COURRIERS (hors d comptes de rembooursement) CONCERNANT LE OU LES ENFANTS : LE PERE OU LA MERE Fait.

6 Le Je(nous), soussign (e)(s), DEMANDE (ons) que l'enfant (ou tous les enfants) d sign (s) ci-dessus soit(ent) rattach (s) en tant qu'ayant(s) droit pour le b n fice des prestations en nature des assurances maladie et signature du p re demandant le RATTACHEMENT signature de la m re demandant le RATTACHEMENT ur le compte du p re et/ou de la m re (cochez la (ou les) case(s) correspondant votre choix) maternit sDE L ASSURANCE MALADIE MATERNITE Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse d claration est passible de p nalit s financi res, d'amende et/ou d'emprisonnement (articles 313-1, 441-1 et 441-6 du Code p nal, articles L.)

7 114-13 et L. 162-1-14 du Code de la s curit sociale).N 14445*01S 3705 GRAPHILABEL - 03 26 85 83 33 PAGE 4oN#NOTICELa DEMANDE de RATTACHEMENT (Art. L. 161-15-3, L. 313-3, R. 161-8 I, R. 313-12 et 14 du Code de la s curit sociale, et Arr t du 4 mai 2007 relatif au RATTACHEMENT des enfants leurs parents et des autres ayants droit un assur , . du 19 mai 2007) Conditions tenant l ge et la situation de l enfant : Ce formulaire permet de demander le RATTACHEMENT au compte d un ou des deux parents assur (s), m me dans les situations o il n y a ni s paration ni divorce : des enfants non salari s, la charge d un ou des deux parents, g s de moins de 16 ans, des enfants de moins de 18 ans s ils sont plac s en apprentissage, des enfants de moins de 20 ans s ils poursuivent leurs tudes ou sont atteints d une infirmit ou d une maladie chronique les mettant dans l impossibilit permanente de se livrer un travail salari , La filiation naturelle, l gitime ou adoptive entre l enfant et le ou les parents qui DEMANDE (nt)le RATTACHEMENT , doit tre l galement tablie.

8 Formulation de la DEMANDE : Les demandes sont effectu es lors de l'arriv e d'un enfant au foyer ou to ut moment aupr s de l organisme d'assurance maladie du aux prestations en natureIl est mis fin au RATTACHEMENT dans les m mes conditions. Remarque : En cas d absence de DEMANDE de RATTACHEMENT , les prestations sont dues au parent qui effectue la premi re DEMANDE de remboursement de soins. Lorsque l un des parents perd sa qualit d assur social, les prestations sont vers es au parent qui est assur . Pi ces fournir : un certificat de scolarit ou un certificat d'apprentissage ou un certificat m dical si la scolarisation a t interrompue pour les Avant de choisir de rattacher votre enfant parents, renseignez-vous aupr s de votre organisme Les dossiers correspondant des actes prescrits ant rieurement la date de l option doivent tre adress s l organisme qui versait pr c demment les prestations.

9 ATTENTION Autres possibilit s de RATTACHEMENT Les enfants qui ne b n ficient pas d'une protection sociale en application d'un des cas voqu s ci-dessus peuvent, dans certaines interrompu leurs tudes pour cause de maladie. charge effective, totale et permanente d un ou de . Pour plus de renseignements, contactez votre organisme d'assurance maladie ou appelez le 3646 (prix d'un appel local depuis un poste fixe)ou des parents concern s. Le ou les assur (s) qui ouvre(nt) les droitset DEMANDE (nt) le RATTACHEMENT , compl te(nt), date(nt) et signe(nt) ce formulaire puis adresse(nt) le VOLET 1 son(leur) organisme d assurance maladie.

10 Merci de joindre votre DEMANDE , les pi ces justificatives suivantes, suivant les cas : enfants de plus de 16 ans, pour les enfants majeurs de nationalit trang re (autre que l'UE/EEE * ou la Suisse), le document ou titre de s jour attestant de la situation r guli re en France (art. du Code de la s curit sociale) l'un de ses parents ou aux deuxcompl mentaire afin de v rifier si votre enfant sera bien couvert par ce dernier.,,aux travaux du m nage et l' duca tion d'au moins deux enfants de moins de 14 ans la charge de l'assur (e). La DEMANDE de RATTACHEMENT peut galement tre faite pour un enfant pupille de la nation dont l assur (e) est tuteur(trice), ou pour un pour l'enfant de plus de 16, 18 ou 20 ans (selon le cas) qui vit avec l'assur (e) et se trouve sa charge effective, totale et formulaire S3182 que vous pouvez obtenir aupr s de votre organisme ou cerfaDEMANDE DE RATTACHEMENT A L'UN OU AUX DEUX PARENTS ASSURES ASSURANCES MALADIE ET MATERNITE DES ENFANTS enfant recueilli.