DOCUMENTS A JOINDRE A VOTRE DEMANDE

1 DOCUMENTS A JOINDRE A VOTRE DEMANDE OBLIGATOIRES Un certificat m dical de moins de 6 mois pr vu pour les demandes MDPH. Formulaire cerfa n 15695*01 Une photocopie recto/verso d un justificatif d identit de la personne handicap e et, le cas ch ant, de son repr sentant l gal (pi ce d identit en vigueur ou titre de s jour en cours de validit ou tout autre document d autorisation de s jour en France) Une photocopie d un justificatif de domicile : - pour les enfants : un justificatif de domicile du repr sentant l gal de la personne handicap e-Une attestation de jugement en protection juridique (le cas ch ant)CONSEILL S Selon les parties remplies dans le formulaire, veuillez JOINDRE les justificatifs ci-apr s. *formulaire disponible sur identit Une photocopie du jugement attestant de l exercice de l autorit parentale, en cas de s paration des parents, de d l gation d autorit parentale ou de tutelle.

2 VOTRE vie quotidienne Une photocopie du justificatif d attribution d une pension d invalidit - ventuellement avec tierce personne - Une photocopie de la d cision de rente d accident du travail ou maladie professionnelle En cas de r duction d activit professionnelle pour la prise en charge de l enfant en situation de handicap : contrat de travail, bulletin de salaire ou attestation de l employeur justifiant de la r duction du temps de travail ou le temps de travail effectif du ou des parents Les justificatifs, factures ou devis en VOTRE possession concernant les frais voqu s ou les attentes. Pour les demandes d audio-proth ses : 2 devis. En cas d emploi r mun r d une tierce personne : attestation d emploi, contrat de travail, d claration URSSAF, facture d un service domicile pr cisant le nombre d heures d aide scolaire ou tudiante IMPERATIF - Pour les enfants scolaris s.

3 Le formulaire GEVAsco* ( remplir par le Directeur de l cole de l enfant) Le compte-rendu des examens psychologiques* et tout bilan m dico-social concernant l enfant VOTRE situation professionnelle Si temps partiel, une copie du contrat de travail La fiche d aptitude ou d inaptitude du m decin du travail ou la derni re fiche de visite m dicale aupr s du m decin du travail Expression des demandes de droits et prestations Pour le renouvellement de la Prestation de Compensation du Handicap (PCH) surco t de transport : l imprim surco t transport * Pour le renouvellement de l orientation en tablissement ou service m dico-social (ESMS) pour les adultes : - La fiche de conclusions sociales*- Le r apport d autonomie*- Le projet d accompagnement de l tablissement ou du servicePour l orientation en ESMS pour les enfants : le dernier compte rendu psychologiqueLe rapport d accompagnement de l tablissement ou du service accueillant l enfant Pour une orientation vers un Etablissement ou Service d Aide par le Travail (ESAT) : le rapport d accompagnement de l tablissement Pour une DEMANDE de Reconnaissance de la Qualit de Travailleur Handicap (RQTH).

4 La fiche de renseignements m dicaux pour le travail* Pour une DEMANDE d affiliation gratuite l assurance vieillesse, remplir obligatoirement le volet F Les informations recueillies vous concernant font l objet d un traitement informatique, auquel vous consentez, destin instruire VOTRE DEMANDE d aide aupr s de la Maison D partementale des Personnes Handicap es (MDPH) de la Gironde, 1 esplanade Charles de Gaulle, CS 51914, 33074 Bordeaux cedex, responsable de ce traitement. Ce traitement est n cessaire au respect d'une obligation l gale laquelle la MDPH est soumise. La signature du formulaire de DEMANDE vaut consentement. La collecte des donn es a pour finalit s : le suivi de l'accueil des personnes qui s'adressent aux services de la MDPH ; l'instruction des demandes de prestation ou d'orientation de la personne handicap e ; le suivi des parcours individuels de la personne handicap e ; la gestion des travaux de l' quipe pluridisciplinaire qui proc de l' valuation de la situation et des besoinsde compensation de la personne handicap e ; l'organisation, le suivi, la notification des d cisions aux usagers ; la simplification des d marches des usagers ; la production de statistiques r glementaires relatives aux personnes qui s'adressent la MDPH.

5 La transmission des informations n cessaires la d livrance, la fabrication et l'envoi au b n ficiaire dela carte mobilit inclusion (CMI).Pour VOTRE information Mentions l gales relatives aux donn es personnelles Finalit s Donn es personnelles collect es Les donn es personnelles collect es, figurant sur le CERFA n 15692*01 sont con formes aux articles R247-1 R247-12 du Code de l Action Sociale et des Familles. Dur e de conservation Les informations enregistr es concernant la personne handicap e, et s'il y a lieu son repr sentant l gal, ne peuvent tre conserv es dans le syst me de traitement au-del d'une p riode de cinq ans compter de la date d'expiration de validit de la derni re d cision intervenue ou pendant laquelle aucune intervention n'a t enregistr e dans le dossier de la personne handicap e.

6 Au-del de cette p riode, les informations sorties du syst me de traitement sont archiv es sur un support distinct et peuvent tre conserv es dix ans. Acc s et destinataires des donn es Les agents habilit s de la MDPH peuvent acc der au tr aitement de donn es, l exclusion des donn es m dicales. Les membres de l quipe pluridisciplinaire peu vent acc der l ensemble des infor mations, y compris m dicales. Les destinataires des donn es personnelles colle ct es sont cell es figurant l article R247-5 du Code de l Action Sociale et des d acc s aux donn es Conform ment au R glement G n ral de Protection des Donn es - RGPD et la Loi informatique et libert s modifi e, vous b n ficiez d un droit d acc s, de rectification, de limitation des informations qui vous concernent.

7 Vous pouvez d finir le sort de vos donn es apr s VOTRE d c s. Ces demandes doivent tre adress es, en justifiant de VOTRE identit , par voie postale l adresse suivante : MDPH de la Gironde 1 esplanade Charles de Gaulle CS 51914, 33074 Bordeaux cedex Le droit d'opposition ne s'applique pas au traitement dans la mesure o il d coule d une obligation l gale. Le traitement ne fait pas l objet d une d cision automatis e. Vous pouvez adresser vos questions relatives la protection des donn es au DPO de la MDPH. Vous pouvez galement introduire une r clamation aupr s de la CNIL (3, place Fontenoy TSA 80715 75334 Paris cedex ) Juillet 2019