DOSIFICACIÓN DE MEDICAMENTOS EN LA ENFERMEDAD …

1 INTRODUCCI NLos resultados del estudio EPIRCE (Epidemiolog a de la Insuficiencia Renal Cr nica en Espa a, 2010), estiman que aproximadamente el 10% de la poblaci n adulta espa ola sufre alg n grado de ENFERMEDAD renal cr nica (ERC). La prevalencia global en los estadios 3-5 es del 6,8%, existiendo diferencias importantes con la edad (3,3% entre 40-64 a os y 21,4% para mayores de 64 a os). En pacientes con hiper-tensi n arterial (HTA) o diabetes mellitus, la prevalencia de ERC puede alcanzar cifras del 35-40%. Adem s, los pacientes con ERC, sobre todo en los primeros estadios, est n frecuentemente sin diagnosticar (ERC oculta) porque sta suele ser asintom tica y muchas veces se detecta solamente durante la valoraci n de otra condici n com deterioro de la funci n renal puede afectar a la seguridad y a la efi-cacia de los MEDICAMENTOS y es a menudo una de las causas de hos-pitalizaciones debidas a medicamentos2.

2 El deterioro es progresivo con la edad y, por ello, se recomienda a la hora de prescribir f rmacos considerar a todo anciano como un paciente con posible ERC ajuste de la dosis en la insuficiencia renal (IR) es fundamental para garantizar la eficacia y/o evitar la toxicidad de MEDICAMENTOS de es-trecho margen terap utico y de los de eliminaci n renal. No obstante, las fuentes de informaci n disponibles no ayudan mucho a la toma de decisiones cl nicas. En ocasiones en las fichas t cnicas (FT) de los MEDICAMENTOS se encuentran recomendaciones poco concretas como utilizar con precauci n en la insuficiencia renal FARMAKOTERAPI INFORMAZIOAINFORMACI N FARMACOTERAP UTICA DE LA Osakidetza N DE MEDICAMENTOS EN LA ENFERMEDAD RENAL CR NICAS umario INTRODUCCI N DEFINICI N DE ENFERMEDAD RENAL CR NICA (ERC) EVALUACI N DE LA FUNCI N RENAL RECOMENDACIONES GENERALES PARA LA PRESCRIPCI N EN PACIENTES CON ERC PRESCRIPCI N DE MEDICAMENTOS EN LA ERC BIBLIOGRAF AQueda totalmente prohibido el uso de este documento con fines promocionales El bolet n INFAC es una publicaci n electr nica que se distribuye gra-tuitamente a las y los profesionales sanitarios de la CAPV.

3 El objetivo de este bolet n es la promoci n del uso racional del medicamento para obtener un mejor estado de salud de la poblaci n .VOLUMEN 22 N 1/2 2014El objetivo de este bolet n es presentar algunos aspectos a tener en cuenta en la prescripci n, dosificaci n y utilizaci n de MEDICAMENTOS com nmente prescritos en atenci n primaria y que requieren un ajuste de su dosificaci n en la ERC, o bien que pueden alterar la funci n renal o ser nefrot xicos. No se aborda la poblaci n pedi trica ni la di lisis N DE ENFERMEDAD RENAL CR NICA1,5El documento de consenso sobre la ERC de 2012 de la Sociedad Espa ola de Nefrolog a (SEN) y otras sociedades cient ficas1, y la gu a KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes)5 recogen la definici n de ERC basada en estadios de gravedad, definidos por el filtrado glomerular (FG) adem s del diagn stico cl nico.

4 La ERC se define como la disminuci n de la funci n renal (FR), expresada por un FG < 60 ml/min/1,73 m2, o como la presen-cia de da o renal (albuminuria, hematuria, alteraciones histol gicas o de pruebas de imagen) de forma persistente durante al menos 3 meses. VOLUMEN 22 N 1/2 20142De acuerdo al FG calculado o estimado con distintas f rmulas, la ERC se clasifica en los siguientes estadios (ver Tabla 1).Tabla 1. Estadios de ENFERMEDAD renal cr nica seg n el FG estimado (Adaptada de ref. 1)EstadiosFG (ml/min/1,73 m2)Descripci n1> 90Da o renal con FG normal260-89Da o renal con leve descenso del FG3A45-59 IRCD escenso leve-moderado del FG3B30-44 Descenso moderado-grave del FG415-29 Descenso grave del FG5<15 di lisisPredi lisis/di lisisFG: Filtrado glomerular; IRC: Insuficiencia Renal Cr estadios 3-5 constituyen lo que se conoce habitualmente como Insuficiencia Renal Cr nica (IRC).

5 Estas alteraciones deben mantenerse durante al menos 3 N DE LA FUNCI N RENALLa determinaci n de la creatinina s rica no debe ser utilizada como nico par metro para evaluar la funci n renal. La es-timaci n del FG a trav s de ecuaciones es el mejor ndice disponible en la pr ctica cl nica para evaluar la funci n renal. La medida del aclaramiento de la creatinina mediante la recogida de orina de 24 horas no mejora, salvo en determinadas cir-cunstancias, la estimaci n del FG obtenido a partir de ecuaciones1, mayor a de las sociedades cient ficas recomiendan las ecuaciones derivadas del estudio MDRD (Modification of Diet in Renal Disease). La m s utilizada es la ecuaci n MDRD-4, que se incluye en los informes de laboratorio de Osakidetza. Su principal ventaja es la facilidad de obtenci n, ya que s lo necesita las variables edad, sexo, creatinina en suero y raza (no precisa conocer el peso del paciente).

6 Esta f rmula ofrece el resultado como un dato relativo a la superficie corporal est n-dar (ml/min/1,73 m2). Estas ecuaciones infraestiman sistem ticamente1 el FG en valores altos y, por ello, solo se puede dar validez a los valores menores de 60 ml/min/1,73 est trabajando en el desarrollo de nuevas f rmulas para mejorar la exactitud y precisi n de las estimaciones del FG. En 2009, el grupo Chronic Kidney Disease-Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) public una nueva ecuaci n, que es re-comendada por las nuevas gu as KDIGO 2012. Presenta una mayor exactitud que MDRD y mejora la capacidad predictiva del FG, especialmente entre valores de 60 y 90 ml/min/1,73 m2, por lo que en un futuro pr ximo es probable que sustituya a las f rmulas general, el uso de las ecuaciones para la estimaci n del FG es inadecuado en una serie de situaciones cl nicas1: ndice de masa corporal (IMC) inferior a 19 kg/m2 o superior a 35 kg/m2.

7 Personas que siguen dietas especiales (vegetarianos estrictos, suplementos de creatinina o creatina) o con malnutrici n. Alteraciones importantes en la masa muscular (amputaciones, p rdida de masa muscular, enfermedades musculares o par lisis). Edad < 18 a os. Casos de fracaso renal agudo o de empeoramiento transitorio de la funci n renal en pacientes con ERC. Embarazo. Hepatopat a grave, edema generalizado o ascitis. Ajuste de dosis de f rmacos de elevada toxicidad y de eliminaci n renal como, por ejemplo, aminogluc sidos y qui-mioter 22 N 1/2 20143En todos estos casos, el estudio de la funci n renal deber a realizarse mediante el aclaramiento de creatinina convencional, con recogida de orina de 24 horas1, hay consenso sobre qu f rmula de estimaci n de la funci n renal se deber a emplear para ajustar la posolog a de f rmacos en pacientes con ERC.

8 Algunas sociedades, como por ejemplo la SEN, recomiendan la ecuaci n MDRD-4. Esta f rmula ofrece el resultado como un dato relativo a la superficie corporal (SC) est ndar de 1,73 m2, por lo que en pacientes con SC alejada de 1,73 m2, el ajuste de dosis se deber a realizar con valores de estimaci n absolutos, multipli-cando el resultado del laboratorio (expresado en ml/min/1,73 m2) por el coeficiente de la superficie corporal (SC) real del paciente dividida por 1,73 m2 (FG x SC/1,73 m2)1. Otra alternativa es utilizar la ecuaci n de Cockcroft-Gault mediante las calculadoras (ver cuadro 1), ya que permite incorporar el peso en la f otro lado, el ajuste de dosis requerido de un f rmaco puede variar de forma sustancial en funci n de la ecuaci n utili-zada, pudiendo este hecho llegar a tener repercusi n cl nica. En este sentido, la mayor a de las recomendaciones de ajuste de dosis publicadas provienen de datos basados en la funci n de la ecuaci n de Cockcroft-Gault, habiendo muy pocos ejemplos de recomendaciones basadas en la ecuaci n la medici n del FG de las f rmulas no es intercambiable, en la pr ctica, para la mayor a de los f rmacos utilizados en atenci n primaria y para la mayor a de los pacientes mayores de 18 a os de complexi n y peso medios, puede utilizarse la f rmula de MDRD-4 para los ajustes de dosificaci n.

9 Cuadro 1. Enlaces de inter s con informaci n sobre dosificaci n de MEDICAMENTOS en insuficiencia renal Calculadoras de funci n renal de la Sociedad Espa ola de Nefrolog a: =calcfg Recoge diferentes f rmulas (MDRD, Cockcroft-Gault, ) e incluye el c lculo del IMC. Ajuste de f rmacos en la insuficiencia renal (cap tulo de Nefrolog a al d a). Nefrolog a digital-SEN: 1&idedition=80&idcapitulo=2900&idversion =&wordsearch=&blink=1 Incluye tablas de ajuste de dosis por grupos farmacol gicos pero no se ala el posible da o renal. Fisterra Calculadora: Nefrolog a/Ajuste de las dosis de los f rmacos en la Insuficiencia renal cr nica: F rmula de Cockcroft-Gault. La informaci n por f rmacos s lo recoge los posibles ajustes de dosis pero no se ala el posible da o renal. listado no actualizado (faltan muchos principios activos). The Renal Drug Handbook (RDH).

10 3 Edici n (2009): Recoge la dosificaci n en IR, interacciones y otra informaci n de inter s. Libro Bennet (1999): Informaci n por f rmacos (adultos): listado no actualizado . Adem s de los posibles ajustes de dosis se ala el posible da o renal. Informaci n por f rmacos (ni os): GENERALES PARA LA PRESCRIPCI N EN PACIENTES CON ERC1-4,7-9 Medir la funci n renal antes y poco despu s de prescribir MEDICAMENTOS nefrot xicos o que requieran ajuste de dosis. Es prudente asumir al menos un leve deterioro de la funci n renal a la hora de prescribir a personas de edad avanzada. Tener en cuenta, adem s de la edad avanzada, otros factores de riesgo, como la diabetes, insuficiencia cardiaca, estenosis de la arterial renal, la deshidrataci n e hipovolemia, as como la importancia de mantener una adecuada ingesta de l 22 N 1/2 20144 Considerar a todo anciano como un paciente con ERC leve-moderada Evitar la hiperpotasemia asociada a f rmacos.