Embolie Pulmonaire (EP) Grave - urgences-serveur.fr

1 Embolie Pulmonaire (EP) Grave : (Proc dures Op rationnelles Standardis es Groupe de Travail de la SRLF 1999) Source : Fiche 1 : Crit res de D finition Fiche 2 : Crit res diagnostiques Fiche 3 : Bilan r aliser l'entr e en r animation Fiche 4 : Traitement symptomatique initial Fiche 5 : Ventilation artificielle Fiche 6 : Thrombolyse M dicamenteuse Fiche 7 : Traitement Chirurgical Fiche 8 : Interruption de Veine Cave inf rieure (IVCI) Fiche 9 : Surveillance au cours des 48 premi res heures Fiche 10 : Situations particuli res Fiche 11 : Crit res de sortie de r animation R f rences Embolie Pulmonaire (EP) Grave : Crit res de D finition Fiche 1 La d finition repose uniquement sur des crit res cliniques et/ou gazom triques.

2 I La pr sence d au moins un des crit res suivants d tat de choc suffit affirmer une EP Grave : - pression art rielle systolique < 90 mmHg et pression arterielle diastolique < 60 mmHg ou r duction d au moins 30 mmHg de la pression art rielle systolique par rapport une mesure ant rieure r cente - utilisation de drogues vasoactives - marbrures II La pr sence d au moins deux des crit res mineurs suivants permet galement d affirmer une EP Grave : - turgescence jugulaire franche - syncope - cyanose en FiO2 21% - tachycardie > 120/mn en l absence de fi vre - extr mit s fraiches - paO2 < 60 mmHg en FiO2 21% Embolie Pulmonaire (EP) Grave : Crit res diagnostiques Fiche 2 Il faut privil gier les m thodes les moins invasives.

3 I R alisation syst matique d une chographie cardiaque trans-thoracique: pour valuer la morphologie des cavit s droites, valuer la pression art rielle Pulmonaire systolique et liminer d autres diagnostics (notamment une tamponnade) II R alisation d une scintigraphie Pulmonaire de perfusion ou d un angioscanner acquisition h lico dale III R alisation d une angiographie Pulmonaire conventionnelle si la scintigraphie Pulmonaire de perfusion ou l angioscanner acquisition h lico dale sont non contributifs (scintigraphie non diagnostique, angioscanner n gatif) ou impossibles r aliser, sous condition: - qu il n y ait pas de diagnostic alternatif - que la probabilit clinique d EP soit importante IV Le dosage des D-dim res et l chographie trans-oesophagienne sont des examens beaucoup plus accessoires en premi re intention !

4 Les examens doivent tre r alis s en urgence Embolie Pulmonaire (EP) Grave : Bilan r aliser l'entr e en r animation Fiche 3 Ne pas r p ter les examens r alis s aux urgences ! I Radiographie thoracique standard de face II Electrocardiogramme III Gazom tre art rielle, si possible en FiO2 21% Seul un pr l vement radial est acceptable ! IV Ionogramme sanguin, cr atinin mie V H mogramme avec num ration plaquettaire VI Groupe sanguin, Rh sus, agglutinines irr guli res VII Temps de c phaline (TCA) et temps de prothrombine (INR) VIII Transaminases (ASAT, ALAT) IX Lactat mie en cas d acidose m tabolique et d tat de choc Embolie Pulmonaire (EP) Grave : Traitement symptomatique initial Fiche 4 I Oxyg noth rapie dont le d bit sera adapt pour obtenir une SaO2 mesur e l oxym tre de pouls > 91% II Traitement inotrope en cas d tat de choc ou de refroidissement des extr mit s.

5 Dobutamine la posologie initiale de 5 g/kg/mn augmenter par paliers de 5 g/kg/mn toutes les 30 mn jusqu la posologie de 20 g/kg/mn, le but tant d obtenir une disparition des signes de choc. En cas d chec, passer la noradr naline, la posologie initiale de 0,2 g/kg/mn. III Expansion vol mique : par 500 ml de macromol cules administr s en 15 mn. Ce remplissage pourra tre poursuivi en l absence de signes droits cliniques ou chocardiographiques ! Embolie Pulmonaire (EP) Grave : Ventilation artificielle Fiche 5 Il n y a pas d indication la ventilation artificielle en dehors d un arr t circulatoire, de troubles graves de la conscience (Glasgow coma score < 9), ou d une d tresse respiratoire extr me Embolie Pulmonaire (EP) Grave : Thrombolyse M dicamenteuse Fiche 6 I Contre-incations la thrombolyse: elles sont presque toujours relatives.

6 Chaque patient devra faire l objet d une valuation b n fice/risque. - H morragie active datant de moins de 10 jours - Accident vasculaire c r bral isch mique mineur datant de moins de 1 mois, ou majeur datant de moins de 2 mois - Accident vasculaire c r bral h morragique quelle qu en soit la date de survenue - Processus intracranien volutif - R tinopathie diab tique - Chirurgie datant de moins de 10 jours - Accouchement datant de moins de 5 jours - Massage cardiaque externe prolong (> 15 mn) ou traumatique (fractures costales, volet thoracique ou h matome de paroi visible) - Ponction sous-clavi re datant de moins de 10 jours II En l absence de contre-indication, la thrombolyse est indiqu e dans les situations suivantes: - utilisation de drogues vaso-actives - aggravation ou apparition d un nouveau signe de gravit mineur dans les jours suivant l admission (turgescence jugulaire franche, syncope, cyanose en FiO2 21%, tachycardie > 120/mn en l absence de fi vre, extr mit s fraiches, paO2 < 60 mmHg en FiO2 21%) III Protocole.

7 Administration intra-veineuse p riph rique de 0,6 mg/kg d Actilyse (sans d passer 50 mg) en 15 mn, associ e une h parinoth rapie intra-veineuse continue la posologie initiale de 400 UI d h parine non fractionn e par kg et par jour. IV Surveillance: - Clinique: signes de gravit , saignement ext rioris - biologique: TCA la 6 me et la 12 me heures, pour adaptation ult rieuredu traitement h parinique; NFS-plaquettes la 12 me heure Embolie Pulmonaire (EP) Grave : Traitement Chirurgical Fiche 7 L op ration chirurgicale la plus appropri e est l embolectomie sous CEC. Les indications sont: - Etat de choc non control par le traitement symptomatique et contre-indication la thrombolyse - Echec de la thrombolyse (persistance des signes de choc) au terme de 2 heures Embolie Pulmonaire (EP) Grave : Interruption de Veine Cave inf rieure (IVCI) Fiche 8 I Indications: - Contre-indication au traitement anticoagulant.

8 - R cidive embolique confirm e sous traitement anticoagulant efficace. L efficacit du traitement par h parine non fractionn e sera appr ci e sur le TCA, sauf si le patient pr sente un anticoagulant circulant. - Au d cours imm diat d une embolectomie chirurgicale. II Modalit s: - Filtre temporaire: contre-indication temporaire aux anticoagulants, r cidive embolique, suites d embolectomie. - Filtre d finitif: contre-indication d finitive aux anticoagulants Embolie Pulmonaire (EP) Grave : Surveillance au cours des 48 premi res heures Fiche 9 La surveillance clinique et biologique est celle habituellement r alis e chez les patients sous traitement anticoagulant.

9 Une chographie cardiaque sera r alis e 12 24 heures apr s administration d un traitement thrombolytique. Une scintigraphie Pulmonaire de perfusion sera r alis e 48 heures apr s administration d un traitement thrombolytique. Embolie Pulmonaire (EP) Grave : Situations particuli res Fiche 10 I Ant c dents cardio-respiratoires: La scintigraphie Pulmonaire est peu rentable. Il faut pr f rer en premi re intention l angioscanner acquisition h lico dale ou l angiographie conventionnelle. II Grossesse: La scintigraphie Pulmonaire , de m me que l angiographie Pulmonaire , sont r alis es avec des pr cautions particuli res.

10 Il s agit d une contre-indication relative la thrombolyse m dicamenteuse. Embolie Pulmonaire (EP) Grave : Crit res de sortie de r animation Fiche 11 I Disparition de tous les signes d finissant une EP Grave : - pression art rielle systolique < 90 mmHg et pression arterielle diastolique < 60 mmHg ou r duction d au moins 30 mmHg de la pression art rielle systolique par rapport une mesure ant rieure r cente - utilisation de drogues vasoactives - marbrures - turgescence jugulaire franche - syncope - cyanose en FiO2 21% - tachycardie > 120/mn en l absence de fi vre - extr mit s fraiches - paO2 < 60 mmHg en FiO2 21% II Respect d un d lai de 48 heures apr s la thrombolyse m dicamenteuse.