(En majuscules) NOM Année universitaire 2022-2023

1 Ann e universitaire 2022-2023 Fiche d'identit / Pages 1 et 2 DOSSIER 1 DATE LIMITE 15 janvier 2022 Minist re de l'Education natioanle et de l'Enseignement Sup rieur et de la Recherche (MENESR) / Minist re des Affaires Etrang res (MAE) / Minist re des Affaires Sociales et de la Sant (MASS) (En majuscules) NOM PR NOM EPOUSE DE DOSSIER DE CANDIDATURE DES M DECINS ET PHARMACIENS TRANGERS AUTRES QUE LES RESSORTISSANTS DES ETATS MEMBRES DE L'UNION EUROP ENNE, D'UN ETAT PARTIE L'ACCORD SUR L'ESPACE CONOMIQUE EUROP EN, DE LA CONF D RATION SUISSE OU DE LA PRINCIPAUT D'ANDORRE EN VUE D'UN DFMS/DFMSA Ann e de sp cialisation en 2022-2023 : 1 re 2e 3e 4e 5e DFMS : Dipl me de formation m dicale sp cialis e (cf. paragraphe ) r serv au SCAC N (A reporter en haut ) DFMSA : Dipl me de formation m dicale sp cialis e approfondie (cf.)

2 Paragraphe ) (intitul exact : ) (cf. Annexes 1I) Les titulaires d'un dipl me interuniversitaire de sp cialisation ( ), d'un dipl me interuniversitaire de sp cialisation compl mentaire ( ), les titulaires ou les inscrits une attestation de formation sp cialis e approfondie ( ) ne peuvent s'inscrire aux dipl mes de formation m dicale sp cialis e ( ) ou de formation m dicale sp cialis e approfondie ( ). Les titulaires (ou inscrits) une attestation de formation sp cialis e ( ) ne peuvent postuler un le du doctorat en m decine en pharmacie : proc dure g n rale dans le cadre d'un accord de coop ration(1) (contingent national) (joindre l'Annexe 1B sign e par les responsables fran ais) VISA D ENTREE : o le demanderez-vous ? Pays : _____ Ville : _____ : Pays M l du SCAC : @ Dipl me postul M decine DFMS DFMSA Pharmacie DFMS DFMSA (Cf.

3 1J) Coop ration 9* NON* Au titre de la coop ration avec l'universit de 1 - ETAT CIVIL Homme Femme (en lettres majuscules) NOM DE NAISSANCE : Pr noms Pour les femmes mari es (Epouse de) Nom usuel (le cas ch ant) : N (e) le 9 (Cf. 1K) (* entourez la bonne mention) jour mois ann e Pays Nationalit actuelle : Code : (cf. Annexe 1J) Avez-vous une double nationalit ? NON OUI, lesquelles : et (joindre la photocopie de la(des) pi ce(s) d'identit ou du(des) passeport(s) traduite en fran ais) : cf. Annexe 1F B n ficiez-vous du statut de r fugi (ou assimil ) en France ? NON OUI (joindre la photocopie du document officiel en cours de validit attestant de ce statut) Adresse permanente et compl te Ville : Province/R gion : Pays : _ T l phone/indicatif pays (depuis France) : N d'appel : M l : @ crire lisiblement en lettres majuscules avec point et tiret haut ou tiret bas Nota : La Facult de M decine de l'Universit de Strasbourg et les universit s d'accueil postul es utiliseront votre adresse lectronique pour toute communication avec vous (1) En pr sentant la photocopie de l'Annexe1B sign e par les autorit s fran aises, le candidat ne pourra postuler, en cas d'admissibilit , que les postes ouverts la coop ration.

4 Il ne pourra en aucun cas pr tendre un poste ouvert au titre de la proc dure g n rale. M S P S M A P A 0 0 N NOM PR NOM 2 - DIPLOME DE DOCTEUR EN MEDECINE OU EN PHARMACIE OBTENU AVANT LE 15 JANVIER 2022 Au 15 janvier 2022, je suis titulaire du : doctorat en m decine ? doctorat en pharmacie ? OUI (joindre copie du dipl me) / obtenu le NON => votre candidature est irrecevable pour 2022-2023 3 - POUR LES CANDIDATS A UN DFMS : ETUDES DE SPECIALITE EN COURS (en 2021-2022) J'ai commenc la sp cialit de (intitul exact) depuis le (ville) Pays ( ) Cette sp cialit exige l'accomplissement de semestres (ou mois) hospitaliers : Annexe 1D Je terminerai ces obligations de semestres hospitaliers le Au 1er novembre 2022, il me restera faire semestres (ou mois) hospitaliers (joindre attestation de votre facult selon le mod le Annexe 1D-DFMS ci-jointe) Si vous tes admis(e) vous inscrire en DFMS, vous devrez faire signer une convention de forma- tion par les autorit s de votre tablissement d'origine ou de votre pays.

5 Il vous appartient donc de vous assurer de l'accord de ces autorit s, pr alablement au d p t de votre candidature. Avez-vous obtenu l'accord de vos autorit s ? OUI NON EN COURS Je souhaite postuler en France en 2022-2023 : le de (cf. Annexe 1I) correspondant ma sp cialisation en cours (cf. ) (vous ne pouvez changer de sp cialit ). 4 - POUR LES CANDIDATS A UN DFMSA : DIPLOME OU TITRE DE MEDECIN OU DE PHARMACIEN SPECIALISTE OBTENU AVA NT LE 15 JANVIER 2022 Au 15 janvier 2022, je suis titulaire du dipl me de sp cialit ou du titre de sp cialiste suivant : intitul du dipl me : dans la discipline/sp cialit : obtenu le (ville) Pays ( ) Ce dipl me/ce titre permet-il l'exercice de la profession de m decin ou de pharmacien sp cialiste dans le pays d'origine du candidat ou dans le pays d'obtention du dipl me ?

6 OUI NON Si vous ne poss dez pas le dipl me de sp cialit et m me si vous avez termin au 15 janvier 2022 vos semestres hospitaliers de sp cialisation (cf. ), votre candidature est irrecevable pour le DFMSA pour la rentr e 2022-2023 Je souhaite postuler en France en 2022-2023 : le de (cf. annexe 1I) 5 - SEJOUR D'ETUDES EN FRANCE (d j effectu avant octobre 2021 ou en cours en 2021-2022) Compl tez obligatoirement l'Attestation sur l'honneur ci-jointe : ANNEXE 1C 6 - CONNAISSANCE DU FRAN AIS tes-vous d j titulaire d'un dipl me/attestation de connaissance du fran ais-niveau B2 ? OUI NON Lequel ? (joindre la copie) Ou vos tudes de m decine/de pharmacie sont-elles totalement enseign es en fran ais ? OUI NON (faire compl ter l Annexe 2E par le doyen de la Facult concern e) Si NON aux 2 questions pr c dentes, vous devrez imp rativement obtenir cette attestation B2 avant le 15 avril 2022.

7 Aurez-vous une date d' preuve de fran ais avant le 15 avril 2022 ? OUI NON 7 - OBLIGATIONS VACCINALES tes-vous en r gle avec les obligations vaccinales (cf. Annexe 1L) ? OUI NON ( r gulariser d urgence, pour tre en r gle pour le 1er novembre 2022) 8 - RESPECT DE LA LA CITE DANS LES SERVICES HOSPITALIERS Avez-vous pris connaissance de l annexe 1M ? OUI NON Engagez-vous la respecter ? OUI NON J'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements coch s ou compl t s sur ce formulaire d'inscription et suis conscient(e) que tout renseignement inexact ainsi que toute information omise constituent une tentative de fraude qui provoquera l'annulation imm diate de cette inscription et cela sans pr juger des poursuites dis- ciplinaires ou p nales qui pourraient tre engag es par les autorit s fran aises comp tences mon encontre.

8 Conform ment la loi "Informatique et Libert s" art 39, vous b n ficiez d'un droit d'acc s et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au Minist re de l'enseignement sup rieur et de la recherche - Direction g n rale pour l'enseignement sup rieur et l'insertion professionnelle - Mission des formations de sant / DGESIP A-MFS - 1 rue Descartes - 75231 Paris Cedex 05 Fait le Signature originale pr c d e de la mention manuscrite "Lu et approuv " ANNEXE 1A bis DOSSIER N 1 ( 2022-2023 ) DEUX DATES A RESPECTER POUR LES DOSSIERS N 1 DE DFMS/A Tous les candidats postulant au DFMS ou au DFMSA pour l ann e 2022-2023 devront proc der de la mani re suivante pour leur dossier N 1.

9 1 avant le 15 d cembre 2021 Envoi des pages 1 et 2 d ment compl t es de la Fiche d identit , par m l : A d faut votre candidature ne sera pas accept e pour la rentr e du 2 novembre 2022 Aucun accus de r ception ne pourra vous tre renvoy . Veuillez mentionner l objet de votre m l comme suit : Objet : Dossier N 1 de M. ou Mme suivi de vos NOM et pr nom en toutes lettres. Veuillez crire en lettres majuscules et non li es les coordonn es de votre courriel. 2 -pour le 15 janvier 2022 (cachet de la poste faisant foi) pour les candidats r sidant hors de France D p t ou envoi du dossier N 1, au complet (y compris les pages 1 et 2 de la Fiche d identit ), aupr s des autorit s fran aises en poste dans votre pays de r sidence. uniquement pour les candidats r sidant en France en 2021 Envoi du dossier N 1, au complet (y compris les pages 1 et 2 de la Fiche d identit ) : Facult de M decine Bureau des DFMS-DFMSA 4 rue Kischleger 67085 STRASBOURG ANNEXE 1A ou PIECES A JOINDRE AU DOSSIER DE CANDIDATURE (constituez UN SEUL dossier complet) Vous devrez obligatoirement joindre tous les documents suivants dans votre dossier de candidature (article 6 de l'arr t du 3 ao t 2010 modifi ).

10 Tous les documents (y compris les photocopies) doivent tre au format A4 (21x29,7 cm) Nota 1 : Les candidats apatrides, r fugi s politiques ou b n ficiaires de la protection subsidiaire justifiant de leur statut en France, se reporteront au point D Nota 2 : Laissez vos documents libres : pas d'agrafe, pas de trombone, pas d'attache pour papier et pas de ruban adh sif (type "scotch") Nota 3 : Ne pas joindre de documents originaux ( garder pour l'inscription d finitive en septembre 2022) Nota 4 : A d faut de pouvoir faire attester la "copie conforme" par un organisme officiel, vous pourrez tablir "la conformit sur l honneur" que vous signerez A) Documents joindre par tous les candidats 1 pochette plastique transparente dans laquelle vous ins rerez dans l'ordre suivant de pr sentation : 1 coupon r ponse international en cours de validit acheter dans les bureaux de poste en France ou l' tranger ; si vous ne pouvez vous en procurer parce qu'il n'est pas en vente, ce qui est le cas de certains pays, vous n'aurez pas le joindre votre envoi puis les pages 1 et 2 du dossier N 1 d ment remplies et sign es puis les documents selon le cas, pr cis s aux points 1 23 ci-dessous.