Endobrachyœsophage commentle …

1 163 Post U(2009) 163-174 Endobrachy sophage:commentlereconna tre,commentciblerlespr l vements,quitraiteretcomment?Objectifsp dago giquesCommentlereconna tre; Commentciblerlespr l vements; Commenttraiterenfonctiondes r sultatshistologiques;Quel estl apportde lamucosectomie. Introductio nL endobrachy sophage(EBO)est unepathologieacquisequiconstitueunecompl icationpotentiellementgravedurefluxgastr o- sophagien(RGO).Ilestd fini parleremplacementdelamuqueusemalpighienn ede l so-phage parune muqueusedetype extensionde l EBOestli e las v rit dureflux[1,2].Outrel agressionacido-peptique,less cr -tionsbiliairesetlerefluxent ro-gas-triquejouent galementunr le danslasurvenuedel EBO[3].Laprincipalecomplicationde l EBOest sonrisquedetransformationenad nocarcinome,dontl incidenceesten ,onestimequ elleatripl aucoursdes2 0derni resann esdanslespaysoccidentaux,m mesiellerestebassecompar e d autrescancersdigestifs[4,5].Lagrandeh t -rog n it destauxd incidencedanslesdiff rentes tudes,li e ladur edus uiviet latailledescohortes,larend difficile pr ta-analyser centeportantsur47 tudes,elle taitestim e 0,6%[6].

2 Celasignifiequ il faudraitsur-veiller1660patientsayantunEB Opendant10anspourd pister10ad plan pid miolo-gique,les2principauxfacteursasso-c i s uneaugmentationdurisquedecancersontl geetl tenduedel autresfacteurstelsquelesexemas-culin,una nt c dentdest noseoud ulc redeBarrett,unalcoolo-taba-gisme ouune ob sit (IMC>30)ont galement t retrouv sdanscertaines tudes[7].Plusr cemment,ler le dur gimealimentairea t sugg r ,unr gimeriche en fruitsetl gumespou-vantjouerunr le protecteur[8].Lebutde lasurveillancedel EBOestde diagnostiqueretdetraiterlesl sionspr c dantl ad nocarcinome,oude diagnostiquerl ad nocarcinome sionsselonunes quencem taplasie,dysplasiedebasgrade,dysplasiede hautgrade,cancerpermetd envisagerdesstrat giesded tectionquisontactuellementbas ,l EBOest un patchwork de l sionsdiff rentesn cessitantactuellementune multitudede pr l vementsbiopsiqueset tag spourfaireunbilanl ,desavanc estechnologiquescommelahauter solution,lamagni-fication(zoom)etle d veloppementde lachromoscopiedepuisune quin-zaine d ann es[9]ontpermisd am -liorerlareconnaissancedesl endoscopieinterventionnellenotam-mentaun iveaudel sophagea ga-lementfaitdenombreuxprogr sces5derni resann espermettantsouventlar alisationder sectionslocalis esetd viterainsilamorbi-mortalit valuer grande che lle,l int r tdecesdiff rentestechniquesetleurplacedanslapriseen chargede l mentlerecon na tre?

3 Diagnosticdel EBOen endoscopiestandardLediagnosticdel EBOdoit tresuspect lorsquelaligneZestsitu eenamontet EBOestasso-ci dansplusde 80%descas unehernie hiatale,lesommetdesplisgas-triquesconsti tueleseulrep reendo-scopiquefiableauniveaudelajonc-ti on calageentrelaligneZetlesommetdesplisgas- triquesestidentifi aumieuxlorsdeladescentedel endoscope, (Fig. 1) est unoutilvalid pourladescriptionendoscopiquedel , ( )Institu tdesMaladi esdel Apparei lDigestifH tel-Dieu,centrehospitali eruniversitaire 1,placeAlexisRicordeau,F-44093 NantesCedex, Unit d expl orationm dico-chirurgicale etunit d EndoscopieInstitu tPaoli-Calmettes 232,boulevardSteMarguerite,F-13273 Marsei [10,11]etelledoitdonc treutilis d critlahauteurde l atteintecir-conf rentielle(C)etlahauteurmaxi-male de l atteinte(M),cequipermetd en d duirelahauteurdeslanguettes ,uneatteintecirconf rentiellede3cmsurmont ed une languettede2cmseragrad EBOestfacile suspecterlorsqu ilexisteuneouplusieurslan-guettes,ouunma nchoncirculaireremontantsurplusieurscent im tres,maislediagnosticpeut trebeaucoupplusdifficileencasd EBOcourtoud irr gularit ediagnosticformeldel EBO,il estindispensabled obteniruneconfirmationhistologiquepardes biopsiesmontrantlam taplasieintes-tinalesp cialis e,quiestlal sioninitialed finissantl EBOetcondition-nantlerisquedesurvenued unad m taplasiegas-triquepeut galement tred couvertemaissonrisqueded g n rescence,bien quen on nul,estbeaucoupplusfaible[12,13].

4 Lam taplasieintesti-nale estquasimenttoujourspr senteencasd EBO>3cm,etsanon-d tec-tion estalorssouventdue deserreursd chantillonnageou despr l ,ilestrecommand d effectuer2 4biopsiesparniveaude1cme ncasd EBOcourt(<3cmouen languette>5mm),etd effectuer4biopsiestousles2cm(surchaquequ adrant)encasd EBOcirculairelong (>3cm).Enrevanche,encasd EBOultra-court( 5mm),lerisqueded g n rescenceestmal ta-bli etlapratiquedebiopsiessyst ma-tiquesn estactuellementpasrecom-mand e[14].Enfin,l int r tdescolorationspouraideraurep ragedeszonesdem taplasieintestinaleetdoncde mieuxciblerlesbiopsiesafind ta-blirlediagnosticdel EBOreste d montrerpardelargess ,lediagnosticrepose l heureactuellesurl ilune placepourlavid ocapsuleoesophagienne?Lavid ocapsule sophagienne(VCO)diff redelavid ocapsuledugr leparunsyst mede doubled me optiquepermettantunevisionant rogradeetr trogradedessegmentsexplor s,etunevitessed acquisitiond imagesaccrueauprixd untempsdebatterieplusfaible maisnettementsuffisantpourobtenirune explorationcompl tede l remini-invasifetsabonnetol rancelaposi-tionnentdanslespistes explorerpourle d pistagede l centessesontint res-s esauxperformancesdiagnostiquesde laVCO[15-20].

5 Ces tudesmon-trentune excellentevaleurpr dictiven gativemaisunesensibilit encoreinsuffisantedel ordred e60% 80% reimpressionconcer-nantl valuationde laVCOpourled pistagede l EBOestdoncd lus,laconcordanceinter-obser-vateurest tr svariableselon les tudes(indicekentre0,39et0,67).Enfin,l existenced une ventuellecourbed apprentissageavantdepouvoirinterpr terlesimagesdefa on fiableestd t-effi-cacedud pistagede l EBOparlaVCOdanslesann es venirn estcepen-dantpasexclue[21)sousr served am liorationstechnologiques[22],de progr sdanslesprotocolesd inges-tion[23,24]etdelabaisseduco tdumat mentciblerlespr l vem ents?Proc dureendoscopiqueIls agitenr alit del objectifmajeurde l examenendoscopique,quidoitguiderlerythme desurveillanceetletraitement(Tableau1).I lestimportantderappelerquelasurveillance devra trepropos euniquement despatientsdontl geetl tatphysiologiquesontcompatiblesavecletra itementenvi-sag encasde malignit .Troisr glessontimportantes suivre:1 )Utiliservotrem eilleurendoscope:lesl sionsdysplasiquessontd ce-lableslaplupartdutempssouslaforme de apportde lahauter solutionestdoncd cisif;2 )Rechercherdesanomaliesvisibles:pourcela laconnaissancedesimagesendoscopiquesdel ,notammentprovenantdel quiped Amsterdam,proposentdesbanquesd imagespermettantdemieux duquerl il de l endoscopiste reconna trecesl sionsrares[25].]

6 3 )Faireunexamende fa onsyst -matique:lesconditionsder alisationdugestesontd termi nantes(anesth -sie g n rale,utilisation ventuelled agentsantispasmodiquesetmuco-lytiques)ai nsiqueletempsconsacr Hauteurmaximalede lam taplasieM=5cmHauteurde lam taplasiecirconf rentielleC=3cmJonction so-gastrique(=sommetdesplisgastriques)Di stance(cm)depuislesommetdesplisgastrique s86420 Hauteurmaximalede lam taplasieM=5cmHauteurde lam taplasiecirconf rentielleC=3cmJonction so-gastrique(=sommetdesplisgastriques)Di stance(cm) EBOclass l examenminutieuxde lamuqueuseetlerespectduprotocoledeSeattl epourr aliserensuitelesbiopsiessys-t ief doivent tred critesens aidantnotammentdelaclassificationdeParis [26]( ),localis es(hauteurdesarcadesdentaires,quadrantho raire,voireplanim triefournieparlaSFED)etbiopsi examende lamuqueusedeBarrettdoitsefairee nremontanttr slentementl endoscopedansl sophage,apr saspirationcompl teducontenugastriqueafindene pas treg n parun ventuelrefluxdansl sophage,etdansdescondi-tionsd insufflationetd exsufflationpourchaqueniveauexamin.

7 Lorsquedescolorationssontutilis es,uneana-lysem inutieusedelamuqueusedoittoujours trer alis eavantl applica-tion ducolorantafind viterlerisquede m conna treuneouplusieursl sion(s).Lecolorantestvaporis secondairement lasurfacedelamuqueuseparuncath tersprayencasd EBOlong maispeut galement treappliqu directementparlecanalop -rateurde l endoscopeencasd EBOcourtafin d conomiserleco tducath sionslesplusfr quemmentretrouv es?Ilestint ressantderapporterlesr sul-tatsde l tuder centedePechetal.[27]quiontanalys l aspectmacro-scopiquede380l sionscanc reusessuperficiellesd velopp sionsplanesrepr sentaient85%desl sions,dont37%d etypes0-IIaet28% detypes0-IIb(28% ).Seules13%desl sions taientprotrusives(typeI)et2%excav es(typeIII).LetypeIIb taitassoci unstadeloca-lementmoinsavanc quelesautrestypes,maisilconstitueunv ritablechallengepourl gale-mentint ressantdenoterquelamajo-rit d esl sions,toustypesconfondus,si geaiententre12het6hprincipa-lementaunive audumurpost rieuretdumurdroitdel raientquecetter giondevraitfairel objetd unexamenpar-ticuli le descolorationsLescolorationsnesontpasind ispen-sablesmaispeuventconstitueruneaide pr ,siaucunetechniqueendos-copiquenepermeta ctuellementl iden-tificationde ladysplasiedebasgrade,il estenrevanchepossibledesuspecterleszones dedysplasiede rentscolorantspeuvent treutilis s:BleudeM thyl neParmi lescolorantsdisponibles,lebleude m thyl nea t l une despremi restechniquesdechromoscopieutilis espourle diagnosticdelam taplasieintestinaleausein de l desr sultatsinitialementprometteurs[28],il estde moinsenmoinsutilis l heureactuellepourles3raisonssuivantes.

8 1)lecaract rerelativementfastidieuxde latechniquequin ces-siteuneintubationdumaladepourr aliserl applicationdeN-ac tyl-cyst ine 10%(10mL)afind liminerle mucus,suiviedebleudem thyl ne 0,5%(2 20mL)puisd unrin ageabondant(300mL) l eau;2)lesdifficult sd interpr tationde lacolo-ration,quiexpliquentprobablementl esr sultatsh t rog nesetpeuconvaincantsdes tudesdevalidation[29-33];3)lerisqueth oriquemuta-g ne dececolorantdansl EBO,quia t rapport parOlliveretal.[34];IndigocarminL indigocarminest uncolorantdesurfacequip ermetuneanalysepr cisedurelief de lamuqueusetouten tantbeaucoupplus simple d utilisationquelebleudem thyl ne(environ20mLd indigocarmin).Sharmaetal.[35,36]ontainsi montr qu il taitpossibled identifier3aspectsdiff rents:I=aspectcirculaireassoci de lam ta-plasie intestinaledans17%descas; sdelasurveillancedesendobrachy sophagesselonlesrecommandationsdelaSoci t Fran aised EndoscopieDigestive(2007)R sultatdesbiopsiesRecommandatio nsEBOnon dysplasiqueEBOcourt<3cm:endoscopie+biopsiestousles5ansEBOlong3 6cm:endoscopie+biopsiestousles3ansEBOlong >6cm.

9 Endoscopie+biopsiestousles2ansDysplasied ebasgradedouteuseouprobableIPPdoubledose p endant2 3moisavantnouvelleendoscopie+biopsiesDys plasiedebasgradecertaineEndoscopie+biops iestousles6mois(doublelectureanatomopath ologique)lapremi reann epuistouslesansDysplasiede hautgradeIPPdoubledosep endant1 2moisavantnouvelleendoscopie+protocolepl anim triqueDysplasiede hautgradeconfirm e(doublelectureanatomopathologique)Bilan pr -th rapeutiquesousanesth sieg n rale(endoscopiegrossissante+acideac tiqueoubleudem thyl neet/ouNBIouFICE)Protocoleplanim trique+biopsiescibl esEncho-endoscopiesiad nocarcinomeassoci 0-Ipolyoide0-Isessible0-IIIulc r e0-IIadiscr tementsur lev e0-IIaplane0-IIadiscr tementd prim II=aspect encr te et/ouvilleuxassoci lam taplasieintestinaledans97%descasetIII=as pectirr -gulierettortueuxassoci une dys-plasie de hautgrade dans100% tudesmulticentriquesrecru-tantunplusgran d nombredepatientsetdes tudesdecorr lationinter-observateurdevront trer alis esavantdepouvoird finitivementvali-dercesdonn esetderecommandersonutilisationsyst matique;Acideac tiqueL acideac tiqueest galementdeplusen pluscourammentutilis , uneconcentrationde 1,5 3%[37].

10 En2001,Guelrudetal.[38]ontd crit4aspectsdiff rentsencouplantl acideac tiqueetlezoom:I=p etitspuitsronds;II=r ticulaire;III=villeux;IV=encr demettreen videncedelam taplasieintesti-nalesurlesbiopsiesenfonc tiondecesdiff rentsaspects taitrespectivementde0%,11%,87%et100%.D autresauteursontmontr untauxnettementsup rieurdebiopsiescontenantdelam taplasieintestinale(78% )parrapport lavid o-endoscopiestandardavecbiopsies l aveugle(57%)dansune tuderandomis eencrossover,malgr uner ductionnettedunombredebiopsiesn cessaires[39].Danscette tude,lasensibilit etlasp cificit del acideac tiquecombin auzoom taientrespectivementde100%et67%.Enpratiq ue,toutescesclassificationssontunpeucomp liqu esetlesdon-n esdisponiblesmettentsurtouten videncelan cessit demiseaupointetdevalidationdeclassificat ionsutilisablespartousavecunbondegr decorr ,onpeutdirequel escolo-rationspeuventfortementaider mieuxrep rerdeszonessuspectesdedysplasiede hautgrade oudecancersuperficiel,etdonc mieuxciblerlespr l tag estraditionnellesetlar alisationduprotocoledeSeattlerestei troites(EBSE).