EPISTAXE - FORL - Fundação Otorrinolaringologia

1 1 EPISTAXE Defini es - Hemorragia Nasal: qualquer sangramento que se exterioriza pelas fossas nasais independente da origem (seios paranasais, rinofaringe, tuba auditiva, ) - EPISTAXE : sangramento que se origina da mucosa das fossas nasais Dados Epidemiol gicos - uma das emerg ncias mais freq entes na pr tica m dica - maior freq ncia em homens que mulheres e maior incid ncia na faixa et ria de 12 a 60 anos. - ocorre mais nos meses de inverno devido baixa umidade. - 60% dos americanos t m um epis dio de EPISTAXE durante a vida sendo que 6% desses necessitam de atendimento otorrinolaringol gico. - em 90% dos casos o sangramento anterior, e origin rio da por o anterior da cavidade do nariz; e em 10% dos casos o sangramento se origina das por es mais profundas da cavidade nasal. - ap s a idade de 40 anos, a incid ncia de sangramentos posteriores aumenta marcadamente e sangramentos anteriores se tornam cada vez menos freq entes; isto se deve, pelo menos em parte, ao desenvolvimento de arteriosclerose e hipertens o arterial nesta faixa et ria.

2 Anatomia A freq ncia da EPISTAXE se explica pela riqueza da vasculariza o da cavidade nasal. O suprimento sangu neo da cavidade do nariz origina-se do sistema das art rias car tidas externa e interna. Da car tida interna derivam as art rias etmoidais anterior e posterior, ambas ramos terminais da art ria oft lmica, que suprem os ossos nasais, a cartilagem do septo, al m das reas nasais relacionadas regi o pituit ria, no teto nasal, prolongando-se ao septo do nariz e paredes laterais. Da car tida externa, dois s o os ramos principais para a irriga o nasal: a art ria nasal lateral posterior e a art ria septal, ambas ramos terminais nasais da art ria esfenopalatina, que por sua vez ramo terminal da art ria maxilar. Neste ponto abre-se uma grande discuss o em rela o a correta denomina o dos ramos terminais da art ria maxilar.

3 Autores de diversos cap tulos dos tratados mais influentes na rea da rinologia descrevem a art ria esfenopalatina como ramo terminal da art ria maxilar e demonstram atrav s de ilustra es (Fig. 1) este vaso se exteriorizando para a cavidade nasal atrav s do forame hom nimo e a partir da se originariam seus ramos (art rias septal e nasal lateral posterior). Entretanto alguns autores , observaram que a art ria maxilar em seu segmento pterigopalatino a alguns mil metros do forame esfenopalatino, divide-se em seus ramos terminais, a art ria septal e a art ria nasal lateral posterior que, ap s curto percurso, atravessam o forame esfenopalatino (Fig. 2), respectivamente por suas bordas superior e inferior chegando parede lateral da cavidade do nariz, e descrevem tamb m a exist ncia de um forame acess rio em 6,6% dos casos, pouco abaixo do forame esfenopalatino, atrav s do qual surge a art ria esfenopalatina ou um de seus ramos.

4 2 Utilizaremos aqui as denomina es vigentes nos principais livros textos que abordam a rea da rinologia tendo em vista as varia es respeito da correta n mina anat mica na irriga o da cavidade nasal. a) Sistema carot deo externo Art ria Labial Superior: A art ria facial d origem art ria labial superior. A art ria labial superior sobe at o vest bulo nasal, d origem a in meros ramos que suprem o septo nasal. Na por o mais anterior do septo nasal, existe uma rea em que h anastomoses entre o sistema carot deo externo (representados pelas art rias esfenopalatina e palatina maior) e sistema carot deo interno (representado pela art ria etmoidal anterior) chamado de rea de Little que cont m o plexo de Kisselbach. Art ria Maxilar: A art ria maxilar um dos ramos terminais da art ria car tida externa e o maior ramo do sistema carot deo externo.

5 Em seu trajeto, ela divide-se em tr s segmentos: mandibular (entre o colo da mand bula e o ligamento esfenomandibular), pterig ideo (Fig. 3) (em dire o anterior e superior, superficial ou profundo ao m sculo pterig ideo lateral) e pterigopalatino (Fig. 4) (no interior da fossa hom nima). Os ramos do primeiro segmento irrigam a membrana do t mpano, o pavilh o auricular, a articula o t mporo-mandibular, a mand bula, o sistema dent rio e a dura-m ter; os do segundo, os m sculos da mastiga o e, junto tuberosidade da maxila, emite ramos alveolares superiores posteriores, infra-orbitais e palatinos descendentes . Ap s curto trajeto medial, penetra na fossa pterigopalatina, caracterizando o ltimo segmento, do qual surgem os ramos orbitais, redondo maior, do canal pterig ideo (vidiano) e do canal pterigopalatino (de Book).

6 Logo a seguir, ainda no interior da fossa, surge a art ria esfenopalatina que se exterioriza pelo forame hom nimo como art ria septal e nasal lateral posterior (na borda superior e inferior do forame respectivamente ). Os ramos mais importantes da art ria maxilar s o as art rias esfenopalatina (septal e nasal lateral posterior) e palatina maior. Figura 3: Representa o esquem tica da art ria maxilar em seu segmento pterig ideo: (1) arco zigom tico; (2) c ndilo mandibular; (3) ramo da mand bula; (4) face zigom tica da asa maior do esfen ide; (5) fissura pterigomaxilar; (6)m sculo temporal; (7) m sculo pterig ideo lateral (por o superior); (8) m sculo pterig ideo lateral (por o inferior); (9) m sculo pteri ideo medial; (10) art ria maxilar. 3 Art ria esfenopalatina: um ramo terminal da 3a divis o da art ria maxilar.

7 Historicamente esta passa a denominar-se art ria esfenopalatina ao atravessar o forame esfenopalatino, situado pouco acima da cauda ssea da concha m dia, dividindo-se em 2 ramos (septal e nasal lateral posterior, tamb m denominados de medial e lateral respectivamente) ( ) O ramo medial ou art ria septal contorna a borda superior do forame esfenopalatino, em dire o ao septo do nariz, sempre em seu trajeto periostal, e apresenta trajet ria ascendente em dire o parede anterior do seio esfenoidal, onde se ramifica contornando seu stio, irrigando suas paredes e estendendo-se s paredes das c lulas etmoidais posteriores ipsilaterais e anastomosando-se com as contralaterais, ao n vel do plano sagital mediano . Na por o posterior do septo nasal, torna-se a art ria septal posterior, que d origem a v rios ramos para o septo nasal irradiando-se subperiostal e subpericondrialmente, sendo um de seus ramos mais calibrosos a art ria nasopalatina que segue descendente pela jun o v mero-etmoidal, at as aberturas nasais dos canais incisivos, atrav s do qual chega a um canal nico onde se anastomosa com a A art ria septal posterior apresenta anastomoses com as art rias etmoidais anterior e posterior (que s o do sistema carot deo interno).

8 A art ria septal posterior apresenta anastomoses com as aa. labial superior e palatina maior representando a rea de Woodruff por onde ocorre a maior freq ncia de sangramento posterior. Grande import ncia assumem os ramos ascendentes da art ria septal que, a medida que se aproximam do teto do nariz, encontram-se com ramos das art rias etmoidais posteriores e anteriores num importante plexo etmoidoseptal, respons vel por epistaxes severas. O ramo lateral ou art ria nasal lateral posterior cruza a borda inferior do forame esfenopalatino e desce, tamb m subperiostal, pela parede lateral da cavidade do nariz. Junto ao forame esfenopalatino, a art ria nasal lateral posterior emite um ramo calibroso para a concha m dia (fig. 6), ramos para o meato superior e concha superior, e tamb m para concha inferior. Observam-se tamb m ramos para a regi o nasofar ngea e abertura tub ria.

9 A art ria nasal lateral posterior pode ser dupla e nesse caso uma delas mais calibrosa, podendo ser encontrada sem muita dificuldade. Art ria palatina maior: A a. palatina maior ramo da a. maxilar. Entra no canal pterigopalatino na regi o pr xima por o lateral da concha inferior. Desce pelo canal pterigopalatino com o nervo palatino maior e chega ao forame palatino maior, caindo na cavidade oral. Aqui a a. palatina maior corre anteriormente em contato com o palato duro, chega e atravessa superiormente o forame incisivo, e d ramos para a por o ntero inferior do septo nasal (zona de Little ou Kisselbach). b) Sistema Carot deo Interno A art ria car tida interna (ACI) n o d ramos no pesco o.

10 Atravessa a por o petrosa do osso temporal e corre pr ximo superf cie lateral do osso esfen ide. Relaciona-se com o seio cavernoso e penetra a dura m ter lateralmente ao processo clin ide anterior. Na altura do processo clin ide anterior, a a. car tida interna penetra a dura e d origem ao primeiro ramo a art ria oft lmica. Art ria Oft lmica: A a. oft lmica corre em dire o anterior e entra na fissura orbit ria superior onde se divide em 10 ramos dos quais os 2 mais importantes para a cavidade sinusal s o as art rias etmoidais anterior e posterior. A art ria etmoidal anterior (AEA) deixa a rbita pelo canal etmoidal anterior, enviando para a cavidade do nariz ramos que atravessam uma fenda pr xima crista galli e distribui-se pela parede lateral da cavidade e septo do nariz. A art ria etmoidal posterior (AEP) segue 4 pelo respectivo canal e alcan a a cavidade do nariz pela l mina crivosa.