feuille de soins - médecin numéro de facture

1 JJJJJJJMMMMAAAAAAAAJJJJJJJJMMMMAAAAAAAAJ MMMMMMMMAAAAAAAAAAAAAAA Anum ro d immatriculationAT/MP num ro autreoudateactescodes desactesmontant deshonorairesfactur sd de d placementMONTANT TOTALen euros (1+2+3)l assur (e) n a pas pay la part obligatoirel assur (e) n a pas pay la part compl mentairesignature del assur (e) actes(K, CsC, ) l ments de tarificationCCAMoNfeuille de soins - m decinnum ro d immatriculationactivit sdates informations figurant sur cette feuille , y compris le d tail des actes et des prestations servies, sont destin es votre organisme d assurance maladie aux fins de remboursement et de contr assurance Art.

2 R. 161-40 et suivants du Code de la s curit socialeArt. L. 115 du Code des pensions militaires d'invalidit et des victimes de la guerredatenom et pr nom ASSURE(E) ( remplir si la personne recevant les soins n est pas l assur (e))nom et pr nom ( remplir par le m decin)code de l organismede rattachementen cas de dispense d avance des fraisMALADIE action de pr ventionMATERNITEACTES EFFECTUES impossibilit de signer accident caus par un tiers : non En application de la loi du 6 janvier 1978 modifi e, vous pouvez obtenir la communication des informations vous concernant et, le cas ch ant, leur rectification en vous adressant aupr s de votre organismeurgence hors r sidence habituelle (nom de famille (de naissance) suivi du nom d usage (facultatif et s'il y a lieu))

3 OuiC, CSV, VSdate de naissance m decin traitant remplac date pr sum e de d but de grossesse ou date d'accouchementsi vous tes le nouveau m decin traitant cochez cette case acc s direct sp cifique (la ligne "nom et pr nom" est obligatoirement remplie par le m decin)acte conforme au protocole ALD acc s hors coordination (s'il ne l'est pas, cochez une case de la ligne suivante)signature du m decinayant effectu l'acte ou les actes12541 *02S 3110jnom et pr nom du m decin : si le patient est envoy par le m decin traitant, compl tez la ligne ci-dessous IDENTIFICATION DU MEDECIN IDENTIFICATION DE LA STRUCTURE dispositif de coordinationde soins r seau de sant PERSONNE RECEVANT LES soins ET ASSURE(E) PERSONNE RECEVANT LES soins ADRESSE DE L ASSURE(E)CONDITIONS DE PRISE EN CHARGE DES soins J J M M AAAAnum ro de factureJ J M M AAAA(si les actes sont soumis la formalit de l' pr alable, indiquez la date de la demande.)

4 Nom et pr nom MEDECIN REMPLACANTFS identifiant- soins dispens s au titre de l'art. L. 115 (si exon ration du ticket mod rateur, cochez une case de la ligne suivante)date(cf. la notice au verso : pr c d de "*"M 01-201accord(facultatif)et les recommandations importantes)1 Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse d claration est passible de p nalit s financi res, d amende et/ou d emprisonnement (articles 313-1, 441-1 et 441-6 du Code p nal, articles L.)

5 114-13 et L. 162-1-14 du Code de la s curit sociale).(nom de famille (de naissance) suivi du nom d usage (facultatif et s'il y a lieu))quelques conseils pour remplirvotre feuille de soinsoN%%changement d organisme d assurance maladie: prenez contact avec votre nouvel organisme d assurance maladie pour le transfert%%ou (si celui-ci ne vous a pas t communiqu ), La premi re information donner concerne la personne recevant les soins et l'assur (e): l'attestation papier qui l accompagne, y compris le code de l'organisme de vous tes la personne recevant les soins mais pas l'assur (e), crivez :si vous tes la personne recevant les soins et aussi l'assur (e), inscrivez seulement.

6 - votre num ro d immatriculation,- votre date de naissance,- Si vous ne payez pas votre m decin, celui-ci remplit l ensemble de cette rubrique, sur pr sentation de votre carte Vitale ou deToutes les autres rubriques de la feuille de soins sont remplir par votre m decin, y compris le num ro de facture - votre num ro d immatriculation (il est indiqu sur votre carte Vitale et sur l attestation papier qui l accompagne),- le nom et le pr nom de l'assur (e) auquel ( laquelle) vous tes rattach (e) et son num ro d immatriculation,%compl tez enfin cette rubrique en indiquant l'adresse de l'assur (e).

7 %Si l'acte qu'il effectue est en rapport avec l'affection de longue dur e (ALD), il doit le pr ciser dans la case pr vue cet vos soins sont li s un accident caus par une personne autre que vous-m me, pr cisez-le lui ainsi que la date de cet vos soins sont un accident du travail, ou une maladie professionnelle, pr sentez votre m decin la feuille d'accidentdu travail/maladie professionnelle qui vous a t remise par votre employeur ou par votre organisme d'assurance cas de :changement de compte bancaire, postal ou de caisse d pargne: envoyez-lui votre nouveau relev d identit de compte,de votre dossier afin de ne pas retarder le remboursement de vos soins et prestations.

8 Votre ancien organisme d'assurance maladiePr venez votre organisme d assurance maladie l'occasion d'un changement intervenant dans votre situation, comme, par exemple,peut vous aider dans cette d 'oubliez pas de signer votre feuille de bon remplissage de votre feuille de soins est la garantie de votre remboursement par l'assurance importantes :%Si le m decin qui remplit la feuille de soins est votre nouveau m decin traitant, il doit cocher la case pr vue cet effet. Dans ce cas, n'oubliez pas d'envoyer votre caisse d'assurance maladie la nouvelle d claration de choix du m decin le m decin qui remplit la feuille de soins n'est pas le m decin traitant que vous avez d clar , il doit indiquer si l'acte est r alis - en urgence,- par un m decin rempla ant votre m decin traitant en son absence,- en acc s libre non coordonn , c'est- -dire lorsque vous consultez directement un m decin qui n'est pas votre m decin hors de votre r sidence habituelle (par exemple lorsque vous tes en cong )

9 , contenues dans votre carte Vitale ou sur l attestation papier qui l Si vous payez votre m decin, celui-ci indique uniquement vos nom et pr nom, selon vos indications, ou en reprenant les informationsLes autres lignes de cette rubrique sont compl ter par vous m me (le code de l'organisme dedans ce cas) :Dans la n gative, le m decin doit cocher l'une des cases permettant de pr ciser si les soins sont r alis s :- par un m decin exer ant une sp cialit acc s direct (gyn cologie, ophtalmologie, psychiatrie) ou par un m decin exer antCes renseignements, recueillis sous votre responsabilit , doivent obligatoirement figurer sur la feuille de soins car ils permettent l'assurance maladie de r cup rer les frais relatifs votre accident aupr s de l assureur de la personne ayant caus cet accident.

10 Si votre tat de sant n cessite l'intervention de plusieurs m decins, ces informations doivent galement tre report es sur la la demande de celui-ci. Dans ce cas, il reporte sur la feuille de soins le nom et le pr nom de votre m decin #02S 3110 rattachement ne doit pas tre indiqu feuille de soins par ces m vos soins sont dispens s au titre de l'article L. 115 du Code des pensions militaires d'invalidit et des victimes de guerre, *li s dans une consultation hospitali re de tabacologie, d'alcoologie ou de lutte contre les toxicomanies (art.)