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1 DIMOPE - D cembre 2020 Formulaire unique de demande d autorisation d absence ou de cong Imprim adresser par la voie hi rarchique Circonscription : .. Titulaire | BD | Stagiaire | Contractuel | M1 en alternance/pr -professionalisation demande pr sent e par (partie remplir par l enseignant) Nom : .. Pr nom : .. Nom de naissance : .. Date de naissance : .. Courriel Education nationale : Adresse personnelle .. Code postal : .. Commune : .. Nom de l cole : .. Commune : .. T l phone : / / / / / / Niveau de classe : .. Nature et dur e (partie remplir par l enseignant) Cong (joindre un avis d arr t de travail ou un certificat m dical) Maladie ordinaire Grossesse pathologique (14 j) Cong de maternit Couches pathologiques (28 j) Cong de paternit (11 j) Accident de service Autres (pr ciser).
2 Du .. au .. Nb : la pi ce justificative doit parvenir dans les 48h aupr s de l IEN autorisation d absence (joindre un courrier et un justificatif) Motif syndical (1) (y compris cong formation syndicale) D placement l tranger (2) Garde d enfant malade Autre (pr ciser) :.. Matin Apr s-midi Journ e Date de l absence : .. Nb : la demande doit parvenir l IEN avant la date de l absence Date et signature de l enseignant : le .. R serv l IEN Jours d absences d j autoris es : Accord Refus Transmission la DSDEN pour d cision demande de retenue sur traitement : Oui Non Motivation : Remplacement possible : Oui Non Par.
3 Date et signature de l IEN : R serv la DSDEN (1) (2) demande sollicit e par l IEN pour les formations syndicales, les d placements l tranger et les demandes de retenue sur traitement Accord Refus avec traitement sans traitement Date et signature de l IA-DASEN : .. Motivation : NB : Pour les cas d arr ts de travail (maladie ordinaire, grossesse et couche pathologiques, cong de maternit , cong paternit ) un exemplaire de l arr t de travail (ou d extrait d acte de naissance pour le cong paternit ) est conserv par l IEN et un autre exemplaire est transmis la DSDEN (DIMOPE 3 pour les titulaires sauf BD, DIMOPE 4 pour les stagiaires et les contractuels).
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