Transcription of Formulario EE Gobierno de Puerto Rico DEPARTAMENTO DE …
1 Formulario EE _____ Gobierno de Puerto Rico DEPARTAMENTO DE EDUCACI N. solicitud DE REMEDIO PROVISIONAL. Favor de llenar cada inciso de esta solicitud . De no conocer alguna informaci n solicitada, favor escribir no s . Una vez completada la solicitud deber entregarla en la Unidad Secretarial del Procedimiento de Querella y Remedio Provisional en las oficinas centrales del DEPARTAMENTO de Educaci n o enviar por fax al 787-751-1761 y/o v a correo electr nico a 1. NOMBRE DEL ESTUDIANTE 2. N MERO DE REGISTRO 3. N MERO DE SIE. Apellido Paterno Apellido Materno Nombre Inicial 3. DIRECCI N POSTAL A LA CUAL SE ENVIAR LA CONTESTACI N DE ESTA solicitud . 4. QUI N SOLICITA ESTE REMEDIO? PADRE, MADRE O ENCARGADO _____. Si usted no es el padre, madre o encargado del estudiante, debe orientar al padre sobre la existencia de esta solicitud FUNCIONARIO DEL DISTRITO ESCOLAR.
2 ABOGADO DE LOS PADRES. FUNCIONARIO DE LA SECRETAR A (SAEE). ABOGADO DEL DEPTO. DE EDUCACI N. FUNCIONARIO ESCOLAR. FUNCIONARIO DEL CSEE. ESTE SERVICIO FUE ORDENADO POR JUEZ ADMINISTRATIVO O ACORDADO EN REUNI N DE MEDIACI N / CONCILIACI N. 5. TEL FONOS DE CONTACTO DEL PADRE, MADRE O ENCARGADO. a. Residencial b. Celular c. Trabajo 6. TEL FONOS DE LA PERSONA QUE SOLICITA EL REMEDIO (si no es padre, madre o encargado). 7. LUGAR DONDE EL ESTUDIANTE RECIBE LOS SERVICIOS EDUCATIVOS. HOGAR CENTRO PRESCOLAR ESCUELA PRIVADAA ESCUELA P BLICA OTRA INSTITUCI N. COMPRA DE SERVICIOS. 8. NOMBRE DE LA ESCUELA O INSTITUCI N 9. DISTRITO ESCOLAR A LA FECHA DE REGISTRO. 10. IMPEDIMENTO DEL ESTUDIANTE. AUTISMO IMPEDIMENTOS ORTOP DICOS PROBLEMAS DE SALUD.
3 DISTURBIOS EMOCIONALES IMPEDIMENTO VISUAL DISCAPACIDAD INTELECTUAL. DA O CEREBRAL POR TRAUMA PROBLEMAS ESPEC FICOS DE APRENDIZAJE SORDO-CIEGO. IMPEDIMENTOS M LTIPLES PROBLEMAS DE HABLA-LENGUAJE SORDO. SERVICIOS SOLICITADOS. Favor de dejar en blanco o escribir No Aplica en aquellos encasillados que se refieran a servicios que usted no solicita. I. EVALUACI N(ES). Evaluaci n Inicial (para determinar elegibilidad durante proceso de registro). Evaluaci n (para ofrecer servicios relacionados o educativos). a. TIPO DE EVALUACI N(ES): _____. b. Se complet el referido(s) a la(s) evaluaci n(es) recomendada(s)? S No No s . c. Si conoce, indique la fecha de referido: _____. II. REVALUACI N(ES). Re-evaluaci n Inicial (recomendada por especialista o COMPU).
4 Re-evaluaci n Trianual a. TIPO DE REVALUACI N(ES): _____. b. Se complet el referido(s) a la(s) revaluaci n(es) recomendada(s)? S No No s . c. Si conoce, indique la fecha de referido: _____. III. TERAPIAS. a. Tipo de terapia: _____. b. Indique, si conoce: FRECUENCIA ( cu ntas veces a la semana?): _____. DURACI N DE CADA SESI N (ej, 30 o 45 mins): _____. MODALIDAD (individual o grupal): _____. FECHA DE LA EVALUACI N QUE RECOMIENDA LA TERAPIA: _____. c. Se complet el referido a la terapia recomendada? S No No s . d. Si conoce, indique la fecha del referido: _____. solicitud de Remedio Provisional TERAPIAS. a. Tipo de terapia: _____. b. Indique, si conoce: FRECUENCIA ( cu ntas veces a la semana?): _____. DURACI N DE CADA SESI N (ej, 30 o 45 mins): _____.
5 MODALIDAD (individual o grupal): _____. FECHA DE LA EVALUACI N QUE RECOMIENDA LA TERAPIA: _____. c. Se complet el referido a la terapia recomendada? S No No s . d. Si conoce, indique la fecha del referido: _____. IV. COMPRA DE EQUIPO ASISTIVO. a. Indique cu ndo se llev a cabo la evaluaci n en asistencia tecnol gica: _____ No s . b. Indique cu ndo solicit la compra del equipo asistivo al Depto. de Educaci n: _____. No s . c. Indique los equipos que fueron recomendados y no han sido entregados a n: No s . 1. _____ 4. _____. 2. _____ 5. _____. 3. _____ 6. _____. V. ASISTENTE DE SERVICIOS O ENFERMERA(O). Asistente de Servicios a. Se complet la solicitud de Asistente de Servicios? S No No s . b. Si conoce, indique la fecha de la solicitud : _____.
6 Enfermera (o). a. Cu ndo y qui nes recomendaron el servicio de enfermera/o? _____. b. Qu servicios ofrecer la enfermera/o?_____. VI. COMPRA DE SERVICIOS DE TRANSPORTACI N Y PAGO DE BECAS DE TRANSPORTACI N. a. A d nde se transportar el estudiante? Servicio educativo (hogar a escuela / escuela a hogar). Servicio de terapias Pago de beca de Transportaci n: Cu ndo se complet la solicitud de beca de transportaci n? : _____. Compra de servicios de transportaci n Cu ndo se complet la solicitud de transportaci n? : _____. VII. REMOCI N DE BARRERAS ARQUITECT NICAS. a. Se solicit la remoci n de barreras arquitect nicas? S No No s . b. Si conoce, indique la fecha de la solicitud : _____. c. Qu tipo de barrera arquitect nica solicita sea removida?
7 Indique aquella informaci n adicional que deba ser considerada al evaluar esta solicitud : NOMBRE Y POSICI N DEL SOLICITANTE FECHA.
