Gestion des risques 2eme partie - IFSI DIJON

1 Gestion des Risquesen tablissement de sant Alexandra GENESTIER F vrier 2015. D apr s le diaporama labor par semestre 2 (Deuxi me partie )116/02/2015A. GENESTIER, d apr s le diaporama labor par GENESTIER, d apr s le diaporama labor par GENESTIER, d apr s le diaporama labor par GENESTIER, d apr s le diaporama labor par notions essentielles : A. GENESTIER, d apr s le diaporama labor par S curit :absence de danger S curit du patient :absence, pour un patient, d atteinte inutile ou potentielle associ e aux soins de sant .CLASSIFICATION INTERNATIONALE POUR LA S CURIT DES PATIENTS DE L ORGANISATION MONDIALE DE LA SANT D finition : DANGER Facteur qui peut induire un v nement ind sirable (EI). Potentiel de nuisances d fini en termes de dommage ou de pr judice Substance : produit toxique, gaz radioactif .. Objet : virus, dispositif m dical, .. Ph nom ne : inondation, foudre, afflux de patients Processus : erreurs d organisation, de strat gie, de diagnostic, de proc dure.

2 DANGER ?A. GENESTIER, d apr s le diaporama labor par finition : SITUATION DANGEREUSE Etat du syst me en pr sence d un danger(le syst me pouvant tre le patient, le service, l tablissement, un quipement ..)Situation dangereuse v nement contact+ 3 DANGER12 v nement qui met le syst me au contact du danger = facteur d expositionSYSTEMEA. GENESTIER, d apr s le diaporama labor par facteur de risqueD finition : ACCIDENT Ev nement ou cha ne d v nements fortuits et non intentionnels l origine de dangereuse+ Accident v nementAmorce435 v nement qui met le syst me au contact du danger= facteur d initiation de la dangerosit A. GENESTIER, d apr s le diaporama labor par finition : RisqueLeRISQUE correspond la probabilit de survenue d un incident ou accident ou, dans les soins, d un v nement ind Mesure de la situation dangereuse ou de l accidentC est une Grandeur deux dimensions (p,g) O gest la valeur de la gravit des cons quences en termes de dommage ou de pr judice O pest la probabilit de survenue de l v nement ind sir (+ ses cons quences)A.

3 GENESTIER, d apr s le diaporama labor par et activit humaineA. GENESTIER, d apr s le diaporama labor par La prise de risque est li e la recherche d un b n ficede l activit r alis e. La prise de risque est souvent une condition de la performance. La prise de risque peut tre: Volontaire: pour traiter ou augmenter la performance d un traitement (ex: chimio) Involontaire: exposition des risques non pr vus ou non connus (ex: erreur de dosage)Le risque , le danger et l accidentR alit Le dangerLa situation dangereuseL v nementamorceL v nementredout DommagestempsLe risqueLe risqueLe risqueLe risqueLe risqueVirtualit Le risque , le danger et l accidentA. GENESTIER, d apr s le diaporama labor par finition : Ev nement ind sirable ou EIA. GENESTIER, d apr s le diaporama labor par Accident, incident ou dysfonctionnement dont les cons quences sont ou auraient pu tre dommageables, qui r v le un tat de risque , d ins curit ou de non-qualit , pour les patients, les professionnels ou les visiteurs, les biens.

4 Lorsque l v nement ind sirable concerne le patient et se trouve li l activit de soins, il sera qualifi d EI associ aux soinsAccident= en sant , on parle d EIAutres d finitions (1)A. GENESTIER, d apr s le diaporama labor par nement ind sirable (EI) Situation qui s carte des proc dures ou des r sultats escompt s dans une situation habituelle et qui est ou qui serait potentiellement source de dommages Il existe plusieurs types d EI : Dysfonctionnement (anomalie, non-conformit , d faut) Incident v nement sentinelle, Pr curseur, Presqu accident Accident80% des EI ont une origine d finitions (2)A. GENESTIER, d apr s le diaporama labor par Ev nement Ind sirable Associ aux Soins (EIAS) Tout incident pr judiciable un patient hospitalis survenu lors de la r alisation d un acte de pr vention, d une investigation ou d un traitement D cret du 12 Nov. 2011 relatif la lutte contre les EIAS dans les tablissements de sant Ev nement Ind sirable Grave (EIG) EIAS susceptibles d entra ner : Un d c s, une mise en jeu du pronostic vital ou la perte permanente de fonction Une hospitalisation en r animation ou r intervention non programm e au d cours d un acte th rapeutiqueAutres d finitions (3): D finitions sp cialis esA.

5 GENESTIER, d apr s le diaporama labor par Les EI m dicamenteux ou erreurs m dicamenteuses: L erreur m dicamenteuse est l omission ou la r alisation non intentionnelled un acte survenu au cours du processus de soin, impliquant un m dicament, qui peut tre l origine d un risque ou d un EI pour le patient. Les incidents de la cha ne transfusionnelle Les incidents en AMPvigilance (Assistance m dicale la procr ation)=> ex: perte de gam tes Les v nements significatifs de d finitions (4)A. GENESTIER, d apr s le diaporama labor par Erreur m dicale Recouvre toutes les formes d incident ou d accident survenant au cours d un acte de pr vention, de diagnostic, ou de soins et dont il r sulte pour le patient un tat non-conforme ce qui tait pr vu ou pr visible en raison de son tat de sant Presqu accident (pr curseur) Erreur qui n a pas provoqu d atteinte "J'ai eu peur! Il s'en est fallu de peu ! Il l'a chapp belle !

6 Etc." L chelle des v nements ind sirablespr curseursincidentsaccidentsaccidents majeursgravit A. GENESTIER, d apr s le diaporama labor par Presqu accidents, v nements sentinelles= EPR (Ev nement Porteur de risque )= Ev nement Ind sirable Grave ou EIG= dysfonctionnements, d faillances, anomaliesLa pyramide de Bird11030600pr curseursincidentsaccidentsaccidents majeursgravit Accident mortel ou catastropheAccidents graves ou sinistresavec cons quences notablesActes non s rs ou dysfonctionnementsou situations anormales Tout accidentou incident a toujours ( 99%) t pr c d d v nements qualifi s de pr curseurs Les causes(facteurs contributifs ou facteurs influents) d un accident, d un incident ou d un v nement pr curseur sont identiquesA. GENESTIER, d apr s le diaporama labor par GENESTIER, d apr s le diaporama labor par finition : Sc nario d accident Encha nement ou combinaison d v nements aboutissant l accidentSituation dangereuse v nement contact++ AccidentCons quences v nementAmorce143256 DANGERSYSTEMEA.

7 GENESTIER, d apr s le diaporama labor par sc nario d accidentPot de fleur en Pot de fleur en hauteur hauteur (bord de fen tre)(bord de fen tre) DangerDangerPrPr sence dsence d un un passant sous le passant sous le pot de fleurpot de fleur Situation dangereuseSituation dangereuseArrivArriv e e dd un un passantpassant++ AccidentAccidentSur la t te du passantSur la t te du passantouou EIGEIG++Coup de Coup de ventvent PresquPresqu accidentaccidentChute du pot Chute du pot de fleurde fleurA c tA c t du passant du passant A. GENESTIER, d apr s le diaporama labor par nement contactEv nement amorceExemple 1 : un train qui transporte des produits dangereux doit emprunter un tunnelA. GENESTIER, d apr s le diaporama labor par 2 : Placement d un malade immunod ficitaire en phase post op ratoire dans une chambre hospitali reA. GENESTIER, d apr s le diaporama labor par GENESTIER, d apr s le diaporama labor par des dangers L h pital est un lieu haut risque .

8 Et aux nombreux dangers Conditions de travailT chesEquipeSoignantPatientD apr s J. ReasonOrganisationContexteinstitutionnel A. GENESTIER, d apr s le diaporama labor par h pital d crit sous forme de processusSyst me = tablissementGouvernanceGouvernanceMoyens TechniquesMoyens TechniquesProcessus de R alisationBOHADAnesRadioAmbTransUrgCliniq ueMaintenanceLogistiqueApprosFonctionsH teli resOp rationnelDangers sp cifiquesDangers sp cifiquesProjetFacteur humainProfessionnelProduits et RebutsPhysico-chimiqueA. GENESTIER, d apr s le diaporama labor par des dangers Dangers externes Politique Ins curit Environnement Image Client/Patient/Usager Dangers li s la gouvernance Etablissement Management Strat gique Programmatique Technologique Communication Social Ethique Juridique Financier Economique Commercial Dangers li s aux moyens techniques Infrastructures Mat riels et Equipements Syst mes d information Dangers li s aux processus op rationnels Projet Op rationnel Facteur humain Clinique Professionnel Physico-chimique Produits et RebutsA.

9 GENESTIER, d apr s le diaporama labor par des risques (fonctions)A. GENESTIER, d apr s le diaporama labor par GENESTIER, d apr s le diaporama labor par phases Plus de 40 receveurs potentiels recens s Entr e de receveurs par toutes les r animations Plus de 20 pr l vements multi-organes r alis s Stabilit h modynamique du donneur Astreinte H24 Mise disposition de greffons sains Exhaustivit des donn es m dicales R glementation Respect des Bonnes Pratiques de l ABM Minimiser les d lais de prise en charge du donneur R duire les dur es d isch mie (chaude ou froide) Contraintes architecturales Equipements Ethique Ressources humainesPerformancesContraintesExemple du processus de prise en charge du donneur d organesIns curit EnvironnementImagePatientManagementStrat giqueCommunicationEthiqueJuridiqueFinanc ierInfrastructuresMat riels et EquipementsSyst mes d'informationOp rationnelFacteur humainCliniqueLaboratoireexamens sanguins non r alis sexamens sanguins mal r alis sLogistiqueerreur de destinataire/perte des chantillonsMaintenance et entretienindisponibilit d'un quipement pour maintenanceTransport et d placementstransfert non-conforme d'un patienttransport non-conformeabsence de transport/indisponibilit Organisationnon disponibilit du bloc op ratoirenon respect de l'organisationActe m dicalnon r alisation des actesnon qualit / non conformit des actesvariabilit des pratiquesActivit de soinserreur de patientnon r alisation des actes et soinsnon qualit /

10 Non conformit des actes et soinsHygi ned faut de pr paration de l'op r d faut d'hygi ne des "mains"d faut d'asepsie du mat rield faut d'asepsie des locauxIatrog nieComplications iatrog niquesdangers g n riquesdangerssp cifiques l mentsdangereuxIdentification des dangers auxquels est soumis le processus de prise en charge du donneurCartographie des situations dangereusesManagementSyst me d informationOp rationnelcliniqueDANGERSC artographie de la prise en charge non programm e aux urgencesAccueil AdministratifAccueilSoignantInstallation duPatientPhysiqueAdministrativeTransfert HospitalisationRetour domicileArriv edu patientAccueilD marche diagnostique et d cisions th rapeutiquesSoins etActesD cisions d orientationSortieSurveillanceSoins et ex cutions des prescriptionsTransfertsExamen etD cisionM dicale ExamenM dical initialV rification identit Renseignements administratifsDocuments de liaisonDossiers archives h pitalD shabillagePrise des constantesExamen cliniqueConfortRespect pudeurS curit Court s jourMC ou g riatrieR animation Soins intensifsUHCDA utres CHExamen cliniqueAuscultationDemandes d avis sp cialis sExamens laboratoireExamens radiologiquesPrescriptions soinsConsultations des r sultatsConfirmation ou ajustement diagnostiqueExamens compl mentairesPr l vements sanguinsInjections PerfusionsTraitements m dicauxToilettesChangeNursingH modynamiqueCliniquePositionInstallationT emp raturesHydratationPr l vements sanguinsDemandes d examensPatientAffectationFacturationUHCD E ffets personnelsDocumentsde sortieMode transportPriorisation de la prise en chargeUrgence vitaleUHCDSSR / SLDE tablissementM dico-socialDomicile priv avec ou sans SSIAD Domicile priv avec HADA.