GUIA PRÁCTICA PARA EL USO DE CORTICOIDES Y ... - FESEMI

1 GUIA PR CTICA PARA EL USO DE CORTICOIDES Y TERAPIAS INMUNOSUPRESORASDra. Mercedes P rez ConesaMedico adjunto del Servicio de Medicina InternaUnidad de Enfermedades AutoinmunesHospital Universitario Miguel Servet de ZaragozaTRATAMIENTO DE ENFERMEDADES AUTOINMUNES SIST MICAS AINEs CORTICOIDES ANTIMAL RICOS INMUNOSUPRESORES TERAPIAS BIOL GICAS OTROS: colchicina, dapsona, IG IV, plasmaf tratamientos Anticoagulantes (sintron/Heparinas) Antiagregantes Inhibidores de la bomba de protones(IBP) Fs: factores de riesgo cardiovascular Estatinas/antihipertensivos/antidiab ticos VasodilatadoresCORTICOIDES Pilar b sico de tratamiento de la mayor a de las manifestaciones cl nicas de las enfermedades autoinmunesCORTICOIDESA ntiinflamatoriosInmunorreguladoresInhibe n producci n citoquinasInflamatorias como IL-1 e IL-2 Disminuyen eosin filoscirculantes y aumentan neutr filosAumentan producci n de de mol culas antiinflamatorias Como IL-10, lipocortina la degranulaci n de Mastocitos.

2 Producci n citoquinas y liberaci n de histaminaInhiben la migraci n de losLeucocitos al foco inflamatorioDeplecci n de linfocitos T y enmenor medida linfocitos BCORTICOIDES Buena absorci n por v a oral Algunos precisan metabolismo hep tico para su activaci n: prednisona Si insuficiencia hep tica: prednisolona Se unen a proteinas plasm ticas: a menor uni n mayor actividad Concha 40 a os Lupus cut neo-articular 1-2brotes d rmicos/a o TTO: corticoide t picoCORTICOIDES Tratamiento t pico Afectaciones cut neas de las EAS Rash malar Lupus cut neo discoide Lupus cut neo subagudo Lesiones d rmicas en Tratamiento topicoMuy altaClobetasol(clovate crema 0,05%)AltaBeclometasona(Menaderm simple loci, pomada, unguento)IntermediaClobetasona/Fluocinol ona(Emovate crem )Afectaci n facialbajaHidrocortisona (lactisona loci1%, hidrocisdin crem 0,5%)2 aplicaciones/d a(ni os 1/d a)potenciacorticoideCORTICOIDES Tratamiento t pico 2 aplicaciones/d a (ni os 1/d a) Lupus cut neo refractario: aplicaci n intralesional.

3 Efectos secundarios: Atrofia cut nea, estr as, foliculitis, acn Efectos sist micos > 0,5gr/kg/semanaCORTICOIDES Nuria 33 a os ANA+ Complemento bajo Brotes artritis Tto: Prednisona 30mg en pauta descendenteCORTICOIDES0,530 Dexametasona(Fortecortin )45 Metilprednisolona(Urbason , Solu-moderin )7,54 Deflazacort(Zamene )54 Prednisona (Dacortin )Equivalentes(mg)PotenciaAntiinflamatori a(hidrocortisona=1)corticoideCORTICOIDES Prednisona < 0,5 mg/kg/d a Manifestaciones cut neas Manifestaciones articulares Prednisona = 0,5 mg/kg/d a Manifestaciones generales Fiebre Manif articulares y cut neas rebeldes Serositis Afectaci n ocular Prednisona > 1-2 mg/kg/d a Miositis Manifestaciones pulmonares Vasculitis Manifestaciones hematol gicas Manifestaciones neurol gicas Nefropat a Afectaci n ocular QU DOSIS USAR?

4 CORTICOIDES Pulsos de CORTICOIDES Cu ndo usarlos? Manifestaciones sist micas graves Deterioro r pidamente progresivo de la funci n de un rgano Hemorragia alveolar GN r pidamente JOAQUIN 71 a os Fiebre dos meses Cr 0,7->1,4->2,1 Hemoglobinuria++ pANCAs + ID: Vasculitis ANCA+ CORTICOIDES Pulsos endovenosos de CORTICOIDES 1 gr de metilprednisolona en 250-500 ccde suero glucosalino en 90 min durante 3-5 d as 250 mg en 250 cc de SGS en 60 mincada 6horas. En personas mayores, : 250mg/12hVIGILAR TA, GLUCEMIA, ARRITMIAS, HIPOPOTASEMIA, ANAFILAXIACORTICOIDES C mo continuar tras pulsos CORTICOIDES ? Tradicionalmente mg/kg vo Ej: Dacortin 60 mg en desayuno Tendencia a utilizar menor dosis de CORTICOIDES : 0,5mg/kg.

5 Patolog as graves:habitualmente asociado a tratamiento inmunosupresorCORTICOIDES C mo continuar? CORTICOIDES Reducir dosis de forma paulatina Evitar insuficiencia suprarrenal Evitar rebrote de la enfermedad Dosis altas: 60mg/d a ej: disminuir 10mg cada 1-2 semanas hasta llegar a 10 mg/d a Dosis medias: 20-60mg/d a: disminuir de 5 en 5mg cada semana A partir de 10 mg/d a descender 2,5 mg cada 1-2 semanas. Brotes leves d rmicos, : puede ser suficiente pautas cortas de CORTICOIDES CONSIDERAR EN DOSIS MAYORES DE 20 mg DE PREDNISONA DURANTE 3 SEMANAS SI HAY SINDROME DE CUSHING RECORDAR: Estr s aumentar dosis (x2-3) CORTICOIDES Efectos secundarios Endocrinos: diabetes, HTA, sd Osteoarticulares: osteoporosis, osteonecrosis, miopat a Neuropsiqui tricos: depresi n, hipoman a, Digestivos: dispepsia, esofagitis, Otros: dislipemia, cataratas, glaucoma, reactivaci n de Junto con antiHTA?

6 Antidiab ticos orales/insulina? Hipolipemiante? Antiagregantes? Ansiol ticos? IBP/Procin ticos? CORTICOIDES Junto con OSTEOPOROSIS Recomendar ejercicio f sico Calcio/vitamina D Bifosfonatos/Bifosfonatos iv /6-12meses terapia hormonal sustitutiva menopausiaEstas medidas previenen la p rdida de masa sea en columna lumbar, pero no han demostrado ser eficaces en cuello femoral ni en radio distalCORTICOIDESDENSITOMETR ABASALSI>5mg/d a>6mesesCADA 12mesesNORMALM edidas higi nicasCalcio+vitDOSTEOPENIA scoreT<-1 Bifosfonatos+Calcio+VitDOSTEOPOROSISNO COMPLICADA scoreT<-2,5 o Fx patol gicaBifosfonatos vscalcitonina+Ca+VitDOSTEOPOROSISCOMPLICADAFx vertebralesbifosfonatos+Ca+VitD+AINEs Calcitonina Vertebroplastia Bloqueo hormonalCORTICOIDES PROFILAXIS TUBERCULOSIS Si > 15mg/d a prednisona > 3 semanas Mantoux y/o Rx sugestivo Isoniacida 300 6 meses + suplementos piridoxina Control anal tico mensual transaminasas PROFILAXIS INFECCI N P jirovecii Si CORTICOIDES + inmunosupresor Septrimlunes-mi rcoles-viernes + ac fol nicoCORTICOIDESDar la menor Dosis posible durante el menor tiempoposible para el control de la enfermedadCORTICOIDESM enos efectos secundarios con <7,5 mg de prednisona/24hEfectos adversos que no aparecen (o lo hacen en menor medida)

7 Con dosis de prednisona < 7,5 mg/d a: Osteoporosis osteonecrosis miopat a Cushing Diabetes Enfermedad cardiovascular Psicosis Depresi nCORTICOIDESD osis de 2,5-5 mg de mantenimiento pueden ser suficientes Toxicidad se inicia con dosis diarias > 5mg/d aCORTICOIDES Descenso r pido y mantenimiento 2,5-5mg/d a y si es posible retirar Intentar siempre dosis < 7,5 mg/d a Asociar inmunosupresores de forma precoz ( ahorradores ) Asociar hidroxicloroquina como tratamiento de fondo Si no va bien: biol gicos, otros tratamientos, ESCALAR CORTICOIDES Embarazo y lactancia CORTICOIDES seguros Prednisona/hidrocortisona Metabolizados hidroxilasaplacentaria Evitar triamcinolona, deflazacort, betametasonay dexametasonaINMUNODEPRESORES C mo act an?

8 Citot xicos Antiinflamatorios Inmunomoduladores Ciclofosfamida Azatioprina Metotrexato Ciclosporina Tacrolimus Micofenolato/ cido micofen licoCICLOFOSFAMIDA F rmaco alquilante: se une a prote nas y ac nucl icos impidiendo la replicaci n y la transcripci ndel ADNCICLOFOSFAMIDA Indicaciones cl sicas: Vasculitis sist micascon afectaci n de rganos vitales (sindrome reno-pulmonar,..) Nefropat a l picatipo III y IV Alveolitis fibrosantede la esclerosis sist mica Otras indicaciones Conectivopat as con afectaci n de rgano grave: ri n, pulm n, No respuesta a otros Oral 1-2 mg/kg/d a Bolus IV 750mg/m2 (de elecci n) cada 2-4 semanas (Pauta Eurolupus 500/2sem) 3-6 meses y continuar trimestralmente hasta dos a osCICLOFOSFAMIDA JOAQUIN 71 a os Fiebre dos meses Cr 0,7->1,4->2,1 Hemoglobinuria++ pANCAs + ID.

9 Vasculitis ANCA+CICLOFOSFAMIDA Efectos secundarios Toxicidad gonadal Cistitis hemorr gica/C ncer de vejiga Otras neoplasias (linfoma, leucemia, piel) Toxicidad medular (neutropenia/21d as) Infecciones oportunistas Teratogenicidad Hepatotoxicidad, hipersensibilidad, na seas, v logos LHRH triptolerina im (Decapeptyl)mensual (3,75mg) o trimestral(11,25mg) entre el 3 y 5 d a de iniciada la menstruaci nVarones: criopreservaci n de semen/Testosterona imCICLOFOSFAMIDA Adecuada hidrataci n/administrar mesna Dar antiem ticos (ondansetr n) Dexametasona Vigilar hemograma/perfil hep tico a los 15 d as Y previo a la infusi n (+orina+test embarazo si procede) Toxicidad gonadal/teratogenicidad Infecciones por g rmenes oportunistas: profilaxis con trimetoprim-sulfametoxazolCICLOFOSFAMIDA AZATIOPRINA An logo de las purinas: Inhibe s ntesis de ADN, ARN y prote nas IMUREL 50mg De 1 a 3 comp/24h (m x 200mg/d a) Vigilar hemograma/perfil hep tico/ na seas/hipersensibilidad/infecciones/ bajoriesgoterat genoTPMT tiopurinametil transferasa.

10 Calculo dosis AZATIOPRINA INDICACIONES Ahorradorde CORTICOIDES Embarazo(bajo riesgo terat geno) Patolog acut neo-articularrefractaria a tratamiento con CORTICOIDES +antipal dicos Hepatopat a autoinmune Enfermedad inflamatoria intestinalAZATIOPRINA Anal tica cada 15 d as al inicio y aumento de dosis y cada 2 meses Vigilar hemograma (leucopenia) perfil hep tico/ (hepatotoxicidad) na seas/(intolerancia gastrointestinal) hipersensibilidad infecciones Neoplasias (menos que CFM) Evitar con ALOPURINOL (aumenta toxicidad)METOTREXATO Antimetabolitodel cidof licopor lo queinterrumpela proliferaci ncelular INDICACIONES Ahorradorde CORTICOIDES FormasarticularesresistentesMETOTREXATO Socorro 70 a os Obesidad m rbida 130kg/1,58mts Dx Arteritis temporal Prednisona 90 mg Miop t a esteroidea TT0: asociaci n MTX 10mgvo METOTREXATO Oral o parenteral 7,5-15mg/semana, 3 dosis en 24h Aumentar 5 mg cada2-4 semanas M ximo25 mg/semana Suplementar Acidof lico5 mg/d a(fol nico eficacia: si toxicidadgrave)METOTREXATO VIGILAR efectos secundarios.