GUIDE – AFFECTION DE LONGUE DURÉE

1 GUIDE AFFECTION DE LONGUE DUR E. Tumeur maligne, AFFECTION maligne du tissu lymphatique ou h matopo tique Leuc mie lympho de chronique Juin 2011. Ce document a t valid par le Coll ge de la Haute Autorit de Sant en mai 2011. Haute Autorit de Sant juin 2011. GUIDE ALD n 30 Leuc mie lympho de chronique . Sommaire Liste des abr viations .. 4. Objectifs et m thode .. 5. Points cl s .. 6. 1. Introduction .. 8. 2. Diagnostic et bilan initial .. 9. 3. Prise en charge th rapeutique .. 14. 4. Suivi .. 22. 5. Formes particuli res .. 26. 6. Bonnes pratiques communes de prise en charge de tous les cancers .. 27. Annexe 1. Liste des participants .. 31. Annexe 2. Score du Royal Marsden Hospital (RMH) ou score de Matutes .. 35. Annexe 3. Crit res d' volutivit ou de progression de la LLC .. 36. Annexe 4. Bilan pr -th rapeutique .. 37. Annexe 5. Prescription encadrement r glementaire .. 38. Annexe 6. Prise en charge de la douleur.

2 39. R f 40. Mise jour des guides et listes ALD. Les guides m decin labor s par la Haute Autorit de Sant (HAS) et l'Institut National du Cancer (INCa) sont r vis s tous les 3 ans. Dans l'intervalle, la liste des actes et prestations (LAP) est actualis e au minimum une fois par an et disponible sur le site internet de la HAS. ( ) et celui de l'INCa ( ). HAS / Service maladies chroniques et dispositifs d'accompagnement des malades /. INCa / D partement des recommandations pour les professionnels de sant /. Juin 2011. -3- GUIDE ALD n 30 Leuc mie lympho de chronique . Liste des abr viations Agence fran aise de s curit sanitaire des produits de AFSSAPS. sant . AHAI An mie h molytique auto-immune AINS Anti-inflammatoires non st ro diens ALD AFFECTION de LONGUE dur e AMM Autorisation de mise sur le march . ATU Autorisation temporaire d'utilisation CMV Cytom galovirus ETP ducation th rapeutique du patient FISH Fluorescent in situ hybridization HAD Hospitalisation domicile HAS Haute Autorit de Sant.

3 HSV/VZV Herpes simplex virus/varicella-zoster virus INCa Institut National du Cancer IRM Imagerie par r sonance magn tique LAP Liste des actes et prestations LDH Lactate d shydrog nase LLC Leuc mie lympho de chronique OMS Organisation mondiale de la sant . PPS Programme personnalis de soins PTT Protocole th rapeutique temporaire RCP R union de concertation pluridisciplinaire RMH Royal Marsden Hospital SSR Soins de suite et de r adaptation TDM Tomodensitom trie (ou scanner). TEP Tomographie par mission de positons HAS / Service maladies chroniques et dispositifs d'accompagnement des malades /. INCa / D partement des recommandations pour les professionnels de sant /. Juin 2011. -4- GUIDE ALD n 30 Leuc mie lympho de chronique . Objectifs et m thode L'objectif de ce GUIDE est d'expliciter la prise en charge optimale et le parcours de soins des patients adultes admis en ALD pour une leuc mie lympho de chronique.

4 Ce GUIDE est destin au m decin traitant (loi n 20 04-810 du 13 ao t 2004 relative l'assurance maladie). Son contenu a t discut . et valid par un groupe de travail pluridisciplinaire, avec l'appui d'un groupe de lecture. Il repose sur les recommandations pour la pratique clinique ou les conf rences de consensus disponibles datant de moins de 5 ans, secondairement compl t es par des avis d'experts lorsque les donn es sont manquantes. Les propositions th rapeutiques dans le cadre de l'AMM et les protocoles th rapeutiques temporaires (PTT) ont fait l'objet d'une relecture par l'Afssaps. Un GUIDE ne peut cependant pas envisager tous les cas sp cifiques, toutes les comorbidit s, les protocoles de soins hospitaliers, etc. Il ne revendique pas l'exhaustivit des conduites de prise en charge possibles, ni ne se substitue la responsabilit individuelle du m decin vis- -vis de son patient. HAS / Service maladies chroniques et dispositifs d'accompagnement des malades /.

5 INCa / D partement des recommandations pour les professionnels de sant /. Juin 2011. -5- GUIDE ALD n 30 Leuc mie lympho de chronique . Points cl s 1. La leuc mie lympho de chronique (LLC) est la plus fr quente des leuc mies de l'adulte en France. Elle touche plus souvent les personnes g es ( ge moyen au diagnostic : 70 ans), avec une pr dominance masculine (2/3 des cas). L'esp rance de vie de ces patients est variable, mais pour la plupart des malades, elle est peu modifi e par la maladie. 2. La LLC est le plus souvent d couverte de fa on fortuite, en l'absence de tout sympt me clinique, partir du r sultat d'une analyse sanguine. Elle est parfois suspect e devant des ad nopathies superficielles, une spl nom galie, beaucoup plus rarement devant une complication infectieuse ou auto-immune. 3. Toute hyperlymphocytose isol e, persistant depuis plus de 3 mois, chez un sujet adulte, doit faire voquer le diagnostic de LLC et n cessite un avis h matologique.

6 4. La confirmation du diagnostic de LLC est biologique et ne n cessite qu'un pr l vement sanguin (h mogramme et immunoph notypage des lymphocytes) : la pr sence d'une lymphocytose B > 5 000/mm3 et de marqueurs de surface caract ristiques est n cessaire et suffisante pour poser le diagnostic. 5. La r alisation d'un my logramme, d'une biopsie ost om dullaire et/ou d'une biopsie ganglionnaire est inutile lors du diagnostic initial. 6. Les examens n cessaires pour le choix des traitements (imagerie, biologie) sont r alis s au moment o se pose l'indication du traitement et non syst matiquement au diagnostic. 7. Les indications th rapeutiques sont d finies en fonction du stade de la classification de Binet, de la pr sence de sympt mes et de l' volutivit de la maladie. La majorit des patients rel ve d'une simple surveillance clinique et biologique, afin de d tecter une ventuelle progression de la maladie.

7 Lorsqu'un traitement est indiqu , il repose sur la chimioth rapie et/ou des anticorps monoclonaux. Il entra ne une r ponse plus ou moins durable chez la plupart des patients, mais ne permet pas d'obtenir une gu rison. L'allogreffe de cellules souches HAS / Service maladies chroniques et dispositifs d'accompagnement des malades /. INCa / D partement des recommandations pour les professionnels de sant /. Juin 2011. -6- GUIDE ALD n 30 Leuc mie lympho de chronique . h matopo tiques n est indiqu e que chez une minorit de patients r pondant des crit res bien d finis. 8. Les complications de la LLC sont de trois types : Infectieuses, notamment bact riennes favoris es par l'hypogammaglobulin mie et la neutrop nie, ou plus rarement opportunistes en particulier pulmonaires (chez les patients recevant un traitement fortement immunosuppresseur, notamment alemtuzumab ou fludarabine), avec un risque persistant 1 2 ans apr s la fin du traitement.

8 Auto-immunes, en particulier an mie h molytique et thrombocytop nie. Transformation tumorale en lymphome de haut grade de malignit (syndrome de Richter). 9. Le suivi de la LLC est continu tout au long de la vie et repose sur l'examen clinique et les examens biologiques. La place de l'imagerie y est limit e. 10. D'une mani re g n rale, le diagnostic et les d cisions de mise en route du traitement ne rel vent pas de l'urgence dans la LLC. En revanche, certaines complications, en particulier infectieuses ou plus rarement auto-immunes, exigent des orientations diagnostiques rapides et une prise en charge imm diate. HAS / Service maladies chroniques et dispositifs d'accompagnement des malades /. INCa / D partement des recommandations pour les professionnels de sant /. Juin 2011. -7- GUIDE ALD n 30 Leuc mie lympho de chronique . 1. Introduction pid miologie En France, pr s de 3 300 cas incidents de leuc mie lympho de chronique (LLC) sont estim s en 20101, soit moins de 1 % de l'ensemble des cancers, dont 2/3 chez les sujets masculins.

9 Elle est n anmoins la plus fr quente des leuc mies de l'adulte dans les pays occidentaux et repr sente environ 30 % de toutes les leuc mies. L' ge moyen, au moment du diagnostic, est de 70 ans chez les hommes et de 72 ans chez les femmes. La LLC est tr s rare avant 40 ans. Son pronostic est h t rog ne : la plupart des malades ont un pronostic vital peu modifi par la maladie. La survie relative 5 ans2, tous stades confondus, est sup rieure 80 %. Un peu plus de 1 000 d c s annuels sont imputables la LLC. Facteurs de risque Il n'existe pas de facteur de risque formellement identifi qui favoriserait le d veloppement d'une LLC, notamment d'origine professionnelle. Il existe de rares formes familiales qui ne justifient pas de consultation d'oncog n tique. D finition et histoire naturelle La LLC est une h mopathie lympho de chronique d finie par l'accumulation dans le sang, la moelle osseuse et les organes lympho des secondaires (ganglions lymphatiques et rate), de petits lymphocytes B monoclonaux, de morphologie mature mais d'immunoph notype caract ristique.

10 La LLC peut se transformer, dans 3 10 % des cas, en lymphome de haut grade de malignit : c'est le syndrome de Richter. Mais dans la majorit des cas, elle a une volution chronique et un nombre important de patients ne seront pas trait s, b n ficiant alors d'une simple surveillance. 1. Projection de l'incidence et de la mortalit par cancer en France en 2010. 2. Survie des patients atteints de cancer en France : tat des lieux dresse-un-etat-des-lieux HAS / Service maladies chroniques et dispositifs d'accompagnement des malades /. INCa / D partement des recommandations pour les professionnels de sant /. Juin 2011. -8- GUIDE ALD n 30 Leuc mie lympho de chronique . 2. Diagnostic et bilan initial Circonstances de d couverte Le plus souvent, la LLC est d couverte de fa on fortuite par le m decin traitant, en l'absence de tout sympt me, lors d'un h mogramme montrant une hyperlymphocytose sanguine. Le diagnostic peut tre galement suspect devant les signes cliniques suivants : ad nopathies superficielles.