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GUIDE Guide du parcours

RECOMMANDER LES BONNES PRATIQUES GUIDE GUIDE du parcours de soins Maladie r nale chronique de l adulte (MRC) Valid par le Coll ge le 1er juillet 2021 STSS Construction du parcours HAS GUIDE du parcours de soins Maladie r nale chronique de l adulte (MRC) juillet 2021 2 Descriptif de la publication Titre GUIDE du parcours de soins Maladie r nale chronique de l adulte (MRC) M thode de travail GUIDE m thodologique laboration du GUIDE et des outils parcours de soins pour une maladie chronique Objectif(s) expliciter le parcours de soins d une personne ayant une MRC ; rendre compte de la pluriprofessionnalit de la prise en charge du MRC ainsi que des principes et modalit s de coordination et de coop ration entre les professionnels impliqu s ; et mettre jour le GUIDE parcours pr c dent Cibles c

Le guide ne détaille pas les prises en charge hautement spécialisées qui relèvent d’un accès au plateau technique et/ou à des soins hospitaliers, correspondant aux techniques d’épuration extra-rénale par dialyse ou bien à la transplantation rénale. Cible Le guide s’adresse avant tout aux patients et aux professionnels impliqués ...

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  Charges, Prise, Prises en charge

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1 RECOMMANDER LES BONNES PRATIQUES GUIDE GUIDE du parcours de soins Maladie r nale chronique de l adulte (MRC) Valid par le Coll ge le 1er juillet 2021 STSS Construction du parcours HAS GUIDE du parcours de soins Maladie r nale chronique de l adulte (MRC) juillet 2021 2 Descriptif de la publication Titre GUIDE du parcours de soins Maladie r nale chronique de l adulte (MRC) M thode de travail GUIDE m thodologique laboration du GUIDE et des outils parcours de soins pour une maladie chronique Objectif(s) expliciter le parcours de soins d une personne ayant une MRC ; rendre compte de la pluriprofessionnalit de la prise en charge du MRC ainsi que des principes et modalit s de coordination et de coop ration entre les professionnels impliqu s.

2 Et mettre jour le GUIDE parcours pr c dent Cibles concern es Le GUIDE s adresse avant tout aux patients et aux professionnels impliqu s dans la prise en charge g n rale s inscrivant dans la dur e : m decins g n ralistes, biolo-gistes, di t ticiens, infirmiers, pharmaciens, .. etc. Il concerne galement les pro-fessionnels intervenant dans des situations sp cifiques (n phrologues, infirmiers de pratique avanc e, g riatres, cardiologues, diab tologues, kin sith rapeutes, psy-chologues), notamment dans leur articulation avec les professionnels pr cit s. Demandeur Chantier 4 de la STSS Pertinence et qualit Promoteur(s) Haute Autorit de sant (HAS) Pilotage du projet Coordination : Dr Nathalie Poutignat, chef de projet, service des bonnes pratiques professionnelles de la HAS (chef de service : Dr Pierre Gabach) ; Secr tariat : Mme Isabelle Le-Puil Recherche documentaire De janvier 2012 mars 2021 R alis e par Mme Emmanuelle Blondet, avec l aide de Mme Maud Lefevre (chef du service Documentation Veille : Mme Fr d rique Pag s) Auteurs Membres du groupe de travail Conflits d int r ts Les membres du groupe de travail ont communiqu leurs d clarations publiques d in-t r ts la HAS.

3 Elles sont consultables sur le site Elles ont t analys es selon la grille d analyse du GUIDE des d clarations d int r ts et de ges-tion des conflits d int r ts de la HAS. Les int r ts d clar s par les membres du groupe de travail ont t consid r s comme tant compatibles avec leur participation ce travail. Validation Version du 1er juillet 2021 Actualisation L actualisation des documents sur le parcours de soins sera envisag e en fonction des donn es publi es dans la litt rature scientifique ou des modifications de pra-tique significatives survenues depuis sa publication. Autres formats Synth se des points critiques du parcours Messages de pertinence Ce document ainsi que sa r f rence bibliographique sont t l chargeables sur Haute Autorit de sant Service communication information 5, avenue du Stade de France 93218 Saint-Denis La Plaine Cedex.

4 T l. : +33 (0)1 55 93 70 00 Haute Autorit de sant juillet 2021 ISBN : ISBN : 978-2-11-162629-4 HAS GUIDE du parcours de soins Maladie r nale chronique de l adulte (MRC) juillet 2021 3 Sommaire Introduction 5 l ments actualis s par rapport la version de 2012 8 D finitions 10 1. D pistage 11 2. Diagnostic 12 Dans le cadre du suivi d un patient risque 12 En pr sence de signes d atteinte r nale 12 Diagnostic tiologique 12 3. prise en charge initiale 14 valuation m dico-psycho-socio-professionnelle 14 valuation du stade de la maladie r nale chronique 14 valuation du risque de progression et d volution vers un besoin de suppl ance 14 valuation du risque cardiovasculaire 15 Recherche de complications 15 valuation des besoins psycho-socio-professionnels du patient 15 valuation des besoins psychologiques 15 valuation des besoins sociaux et professionnels 16 valuation g rontologique 16 valuation de la personne aidante 16 Annonce de la maladie, orientation dans le parcours de soins adapt.

5 Laboration du plan personnalis de coordination en sant 16 Annonce de la maladie 16 Orientation dans le parcours de soins adapt 17 laboration du plan personnalis de coordination en sant 17 prise en charge m dico-administrative 17 Maladies professionnelles 17 Admission en affection de longue dur e (ALD) 18 4. Traitement 19 Information du patient, ducation th rapeutique 19 Objectifs 19 Contenu 19 Modalit s organisationnelles 19 Ralentissement de la progression de la MRC 21 Mesures de n phroprotection 21 Contr ler l exposition aux produits n phrotoxiques 21 S curiser la prise en charge m dicamenteuse des m dicaments limination r nale 21 Lutter contre la s dentarit 23 Lutter contre la d pendance tabagique 23 HAS GUIDE du parcours de soins Maladie r nale chronique de l adulte (MRC)

6 Juillet 2021 4 Encourager le patient suivre les conseils di t tiques 23 Contr le de la pression art rielle, de l albuminurie 23 Vaccinations 24 Contr le des facteurs de risque cardiovasculaire 25 HTA, albuminurie 25 Anomalies lipidiques 25 Risque thrombotique 25 Contr le glyc mique 25 Traitement des complications 26 An mie 26 Anomalies du m tabolisme osseux 27 Troubles hydro- lectrolytiques 28 Acidose m tabolique 28 Hyperkali mie 29 D nutrition 29 Traitements de suppl ance 30 Transplantation r nale 30 Sp cificit s de la transplantation partir d un donneur vivant 30 Greffe pr emptive 30 Bilan pr -transplantation : indication, contre-indications temporaires ou d finitives 31 Inscription sur la liste nationale d attente de transplantation r nale 31 puration extra-r nale.

7 Les diff rentes techniques de dialyse 31 H modialyse 32 Dialyse p riton ale 33 Traitement conservateur 34 Fin de vie 35 5. Suivi de la MRC en dehors des complications 36 6. Organisation des parcours 38 parcours de soins primaires 38 parcours de soins sp cialis s en n phrologie 39 parcours multidisciplinaire. Choix du traitement de suppl ance ou du traitement conservateur, pr paration la suppl ance 40 parcours de soins : MRC chez le sujet g 43 Patients g s avec un DFG estim entre 20 et 45 ml/min/1,73 m 43 Patients ayant choisi le traitement conservateur 45 Dispositifs et outils de coordination des parcours 46 Table des annexes 47 R f rences bibliographiques 77 Participants 83 Abr viations et acronymes 84 HAS GUIDE du parcours de soins Maladie r nale chronique de l adulte (MRC) juillet 2021 5 Introduction La maladie r nale chronique (MRC) fait partie des 10 maladies chroniques retenues dans la strat gie de transformation du syst me de sant (STSS) pour pr parer Ma sant 2022.

8 Dans le cadre du chantier 4 de la STSS Pertinence et qualit , la Caisse nationale d assurance maladie (Cnam) et la Haute Autorit de sant (HAS) co-pilotent le projet inscrire la qualit et la pertinence au c ur des organisations et des pratiques . Pour y r pondre, un travail consacr la construction d indicateurs de qualit du parcours et de l exp rience des patients ayant une MRC a t engag . Il s appuie notamment sur les points cri-tiques du parcours mentionn s dans le GUIDE parcours de soins de patients adultes ayant une MRC , publi en 2012 (1). Associ e la mise disposition d indicateurs, l actualisation de ce GUIDE est apparue n ces-saire dans le cadre de ces travaux.

9 Contexte La maladie r nale chronique est une maladie fr quente et grave, forts enjeux de sant publique : on estime que 7 10 % de la population fran aise pr senterait une atteinte r nale (2). Le d pis-tage reste insuffisant, la d couverte se faisant parfois aux stades volu s de la maladie ; le risque d volution vers le stade de suppl ance n cessitant la dialyse ou une greffe r nale est faible dans l absolu, la pr valence de l insuffisance r nale chronique terminale (IRCT) tant de l ordre de 1 pour 1 000, mais l existence d une maladie r nale chronique augmente le risque d v nements cardiovasculaires et de mortalit cardiovasculaire ; le nombre de patients en traitement de suppl ance augmente de mani re r guli re, environ + 4 % chaque ann e.

10 Fin 2018, on d nombrait 89 692 malades en traitement de suppl ance, 55 % en dialyse et 45 % porteurs d un greffon r nal fonctionnel (3). L hypertension et le diab te sont responsables eux seuls de pr s d un cas sur deux. Le co t de prise en charge des patients en traitement de suppl ance pour l assurance maladie est lev , d passant 4 Md d euros, 82 % de ce montant est consacr la dialyse : concernant l acc s la liste nationale d attente de greffe, celui-ci reste encore difficile pour certains malades (sujets g s, diab tiques, disparit selon le lieu de r sidence) et tardif pour ceux qui y acc dent. Une augmentation du taux de patients g s de moins de 60 ans, d j en liste d attente au d marrage de la dialyse, a cependant t observ e, t moignant de l am lioration de la prise en charge pr coce par les n phrologues (3), concernant la dialyse, en d pit d une discr te diminution observ e, le d marrage en ur-gence de la dialyse reste fr quent (30 %), associ l absence de suivi n phrologique pr alable et une premi re dialyse sur cath ter, concernant l activit de transplantation, selon le rapport d activit annuel de 2019 de l Agence de la biom decine (4)