HTA de l’enfant - sfhta.eu

1 HTA de l enfantDr BrochardService de n phrologie m decine interne25/05/2012 Les enfants et l hypertension art rielle Hypertension a priori toujours secondaire Peu de m dicaments avec AMMp diatrique Peu de m dicaments avec conditionnementp diatrique Aucune tude sur les niveaux cibles de PA en fonction des risques cardio-vasculaire et r nalLa mesure de la pression art rielle fait partie de l examen clinique de l enfantcomme chez l adulte d s l ge de 3 ans, prendre la PA d un enfant de < 3ans Ant c dents de pr maturit ou RCIU, soins intensifs en p riode n onatale Toute malformation Tout signe urinaire Ant c dents familiaux de maladie r nale Transplantation d organe ou de tissus N oplasie Toute maladie de syst me Hypertension intra-cr nienne M dicaments connus pour lever la PADiagnostic - signes cliniquesSignes de l HTA chez l enfantmineurs:c phal es matinales en casque parfois pulsatiles douleurs abdominales, anorexie, vomissementscrampes, vertiges, bourdonnements d oreilleimpressions de mouches volantes ou brouillard visuels v res :amaigrissement rapide, syndrome polyuropolypsiquecassure de la courbe de croissance staturo-pond ralesyndrome h morragique ( pistaxis)paralysie faciale r cidivantedramatiques.

2 Enc phalopathie hypertensiveOAP et insuffisance cardiaqueDiagnostic m thodes de mesureM thodes de mesure-au calme, couch ou assis depuis 5 min, au bras-brassard adapt : hauteur = 2/3 longueur du bras Mesures r p t es dans le temps ( 3 contr les )Moyensm thode de r f rence : auscultatoire(sphygmomanom tre)m thode oscillom trique automatis e (nouveau-n et nourrisson)Diagnostic m thodes de mesuretaille des brassards en fonction de l genouveau n largeur 4cmnourrisson (2 24 mois ) 6cmpetit enfant 2-5 ans 8 cmgrand enfant 5-10 ans 10cm adulte 10-15 ans 12cm large adulte ob se 16cmTrop petit majore la PADiagnostic valeurs normales de PADe la 8esemaine de vie 1 an PA stable , 90ecentile en mmHgGar on PAS 1O5 106 PAD 63 69 Fille PAS 104 106 PAD 64 67 Nouveau- n Augmentation de la PA le premier moisPAS 75 +/- 9 90 +/- 10 mmHgPAD 40 +/- 10 50 +/- 10 mmHgSeuil HTA 95 /65 mmHgSeuil HTA 115/75 mmHgDiagnostic valeurs normales de PADe 1 17 ansValeur de r f rence en France.

3 Diagrammes de Nancy d Andr et al(17000 mesures)Ils donnent la PA en fonction du sexe et de la taillePA normale entre le 5eet le 97,5ecentile Il existe une base de donn es multicentrique am ricaine de 63 000 mesuresIls donnent la PA en fonction du sexe, de l ge et de la taillePA normale si < 90ecentileAndr et al., Arch Fr Pediatr. 1980 Normes de la PA(m thode sphigmomanom trique)Normes de la PA(m thode sphigmomanom trique)Pressure in Children and Adolescents Pediatrics 2004;114;555-576En France, 3 grades D HTA ont t d finis par rapport au 97,5epercentileDiagnostic d finition de l HTAAux Etats-Unispr hypertensionPA compris entre le 90 et 95 centileHTA stade 1PA > 95 c et < 99 c +5 mmHgHTA stade 2PA > 99 c + 5 mm Hg Diagnostic - Mesure Ambulatoire de la Pression Art rielleAutomatis e pendant 24 heuresPeu de normes chez l enfantPas adapt avant 5 ansInt r t.

4 - HTA limite ou intermittente- annule l effet blouse blanche HTA motionnelle- d finir HTA systolique et /ou diastoliqueHTA diurne et /ou nocturne- suivi th rapeutiqueHTA confirm e si 25 % des mesures d passent le 95 percentile de PA syst ou diastpendant la p riode de veille ou de sommeilDiagnostic retentissement visc ralCourbe de croissance staturo pond raleExamen ophtalmologique (r tinopathie hypertensive)Echocardiographie et ECG ( mesure de la masse ventriculaire gauche)Microalbuminurie ( retentissement r nal ou n phropathie causale)Retentissement vasculaire: rigidit , paisseur intima-m diaRecherche de facteurs de risque cardiovasculaires chez l adolescent syndrome m tabolique: glyc mie jeunchol st rol mie totale et ses fractions LDL et HDLtriglyc rid mieEtiologie des HTA chez l enfantAnomalies du parenchymer nal (dont cicatrices r nales+++)Causes r novasculairesPh ochromocytomes, tumeurs r nineCauses endocriniennes (Cushing, hyperthyro die)Intoxication au mercure, plomb, r glisseCoarctation de l aorte, syndrome m dioaortiqueHTA monog niquesHTAessentielle(surtout adolescent et pr adolescent)

5 = Dg d limination chez l enfantEtiologies des HTA de l enfant UHARI Finlande 1979 n = 115 ANDRE Nancy 1980 n = 68 LOIRAT Paris 1981 n = 100 DILLON GB 1987 n = 326 ARAR USA 1994 n = 132 Coarctation de l aorte 32 % 9 % 2 % Anomalies du parenchyme r nal 41 % 54 % 78 % 68 % 57 % Anomalies r no-vasculaires 4 % 12 % 9 % 9 % 10 % Ph ochrormocytomes et tumeurs s cr trices de cat cholamines 1 % 1 % 1 % 3 % 3 % HTA essentielle 15 % 32 % 12 % 3 % 23 % Anomalies du parenchyme r nalUHARI1979n = 115 ANDRE1980n = 68 LOIRAT1981n = 100 DILLON1987n = 326 ARAR1994n = 132 Glom rulopathies12 %15 %33 %23 %28 %Reins cicatriciels20 %31 %19 %36 %20 %Polykystose5 %7 %6 %8 %Syndromeh molytique etur mique1 %6 %14 %4 %Etiologies des HTA de l enfantBilan tiologique: interrogatoire et examen cliniqueATCD familiauxHTA ou maladie cardiovasculaire, maladies neurologiques, r nalesATCD personnels- n onataux: pr maturit , RCIU- n phrologiques: py lon phrite- prise de m dicaments Examen clinique- palpation et auscultation des trajets vasculaires- TA aux 4 membres- examen cutan : taches caf au lait (neurofibromatose)taches achromiques avec ad nomes s bac s(scl rose tub reuse de Bourneville)angiome (maladie de von Hippel Lindau)pseudoxanthome dans les plis de flexion- lements dysmorphiquesBilan tiologique: bilan biologiqueanalyse du s diment urinaire: bandelette, prot inurie, h maturiemesure de la fonction r nale.

6 Ur e, cr atinin mieionogramme sanguin (hypoK) et urinaire (rapport Na/K)dosage sanguin de la r nine et d aldost roneT3, T4, TSHdosage des cath cholamines urinaires et d riv s m thoxyl sdosage du cortisol libre urinaireSyst matique si HTA de niveau confirm Bilan tiologique: bilan radiologique chographie abdominale- r nale : dilatation des voies urinairestaille des reins chog nicit - loges surr naliennes- limine tumeur r trop riton alecoupl e par doppler vasculairest nose m dioaortique ou des art res r nales chocardiographie: coarctation aortiqueBilan tiologique: deuxi me intentionguid par les r sultats du bilan initial PBR, bilan immunologique si glom rulopathie aigu scintigraphie au DMSA, cystographie si uropathieangioscanner ou angio IRM (st nose aortique, r nale, anomalie des vaisseaux c r braux, coronariens)TDM, scintigraphie au MIBG si ph ochromocytomeBilan tiologique: arbre d cisionnelG Deschenes EMC 2008 Etiologie de l HTA de l enfant: m canisme physiopathologiqueHTA par exc s primaire de r nine: atteinte r nale parenchymateusemaladie r novasculairecoarctation aortiqueHTA par exc s de cat cholamines.

7 Ph ochromocytome, neuroblastomeHTA r nine basse par exc s primaire de min ralocortico desHTA r nine basse par trouble tubulaire primaire de la r absorption du sodiumHTA par exc s primaire de glucocortico desAutres causes non r nales et non surr nalesHTA essentielle d but pr coceEtiologie 1: HTA par exc s primaire de r ninen phropathiescause la plus fr quente de l HTAglom rulopathie chronique acquise ou h r ditaire ( Berger, Purpura rhumato de, )maladies auto-immunes (LEAD, ANCA ..)GNA post infectieuseSHUSN pr coces secondaires ou SNI corticor sistant (HSF)Polykystose h pator nale ARtransplantation r nalerejet aigu ou chronique, reins propres, r cidive maladie initiale, obstacle VU,st nose suture de l A r nale,m dicamenteuseobstructionurinaire, rein cicatriciel (rarement cause d HTA)uropathieEtiologie 1: HTA par exc s primaire de r nineCoarctation isthmique de l aortecause la plus fr quente HTA nouveau-n et nourrisson3G /1F.

8 0,7 naissancesparfois syndromique: embryofoetopathie, sd de Turner, NoonanAsym trie pulsatile et tensionnelle entre membres SUP et INF MS/MI >3 OmmHgSouffle systolique lat rosternal gauche avec irradiation dorsaleNn = risque de d faillance cardiaqueEtiologie 1: HTA par exc s primaire de r nineDysplasie fibromusculaire, cause la plus fr quente70% des st noses des art res r nales de l enfant Deal et al., J Pediatr. 1992 Atteinte m dia surtoutSt noses uni ou bilat rales, le plus souvent distalesSuccession de st noses / dilatations = aspect en collier de perle Se m fier d autres localisations (aorte abdo, carotides) imagerie vasculaire corps entier (c r bral, coronaire)Phacomatoses ou neuroectodermosesmaladie de Von RecklinghausenScl rose tub reuse de BournevilleMaladie de von Hippel LindauSyndrome de Williams BeurenMaladie r novasculaire (1)Etiologie 1: HTA par exc s primaire de r nineMaladie r novasculaire (2)Autres maladies syndromiquessyndrome de Turnersyndrome de Marfansyndrome d Alagillesyndrome de tortuosit vasculairePseudoxanthome lastiqueMaladies art rielles inflammatoiresdes gros vaisseaux : aortite de Takayasudes vaisseaux de moyen calibre.

9 Polyart rite noueuse, KawasackiArt riopathie calcifiante infantileCompression du p dicule r nal par une formation tumoraleTumeur r nine chographie + Doppler- Asym trie taille r nale- St nose / d modulation d aval- Attention auxfaux n gatifs:Examen tr s op rateur d pendantEnfant agit , petits gabarits-St noses distales mal explor es-Sensibilit proche de 90% dans un centre de r f rence(Wilsonet al., Am J dis Child. 1988)Angio TDM multibarrette:Tr s sensible tude du parenchyme r nalExplore les autres axes vasculaires abdominauxAngio IRMmoins sensible pour les st noses distalesMaladie r no-vasculaire: imagerie (1)Maladie r no-vasculaire: imagerie (2) Art riographie: Examen de r f rence Sensibilit excellente Possibilit de geste th rapeutique MAIS: Anesth sie g n rale <5 ans Risque h morragique Geste difficile sur des petits gabarits Spasmes art riels = faux positifsEtiologie 2.

10 HTA par exc s de cath cholaminesDiagnostic orient dosage des cath cholamines urinairesacide vanylmand lique, acide homovanillique adr naline, noradr naline, dopaminedosage sanguin des d riv s m thyl sm tan phrines et norm tan phrinesPh ochromocytome et paragangliomestumeurs b nignes des tissus chromaffines des glandes m dullosurr naleset des ganglions du syst me sympathiqueHTA r v latrice +/- crises vasomotricescauses g n tiques dans 25 % des casn oplasie endocrinienne multiple de type 2maladie de von Hippel-Lindauneurofibromatose type 1paragangliomes familiauxEtiologie 2: HTA par exc s de cath cholaminesNeuroblastometumeur maligne entre 6 mois et 5 ansCauses non tumoraleschirurgie de redressement ou d allongement des membreshyperthyro dieintoxication aux sels ou vapeurs de mercure(exc s de drogues sympathomim tiques nasaux)Etiologie 3: HTA r nine bassepar exc s primaire de min ralocortico desDiagnostic: biologique aldost ron mie lev e avec r nine basse ou normalehypokali mie et inversion rapport urinaire Na/K4 causesAd nome de ConnHTA corticosuppressibled ficit en 11 hydroxylase: hyperplasie cong nitale des surr nales+ virilisationd ficit en 17 hydroxyprogest rone par d ficit en 17 hydroxylaseHTA + pseudohermaphrodisme masculinEtiologie 3: HTA r nine basse secondaire un trouble tubulaire primaire de la r absorption du sodiumDiagnostic.