Il carcinoma mammario in età avanzata

1 Il carcinoma mammario in et avanzataAnn. Ital. Chir., LXXIV, 3, 20032 7 5 Ann. Ital. Chir., LXXIV, 3, 2003A. GENTILE*, L. GRECO , C. CHIUMARU LO **Dipartimento d Odontoiatria e Chirurgia Sezione diChirurgia Generale Universit degli Studi di Bari Dipartimento dell Emergenza e dei Trapianti d Organo Sezione di Chirurgia GeneraleUniversit degli Studi di BariAbstractBREAST CANCER IN ELDERLY WOMEN: STATE OFTHE ARTThe incidence of breast carcinoma increases with advancingage. In view of the progressive aging of the population, thisproblem will tend to become more and more present, patients of advanced age are often undertrea-ted owing to the mistaken prejudice that older patients areunable to withstand standard multimodal therapy for fact, there is no scientific evidence to that choices should therefore be largely comparable tothose adopted in younger chemotherapy, which encontres the strongest resistan-ce, by patients but also by doctors, should be administeredwhen number of studies have demonstrated that the toxic andside effects observed in elderly patients are comparable tothose observed in younger age practice, particular attention needs to be paid when admi-nistring cytostatic treatment to patients over 80 years of conservative treatment (tamoxifen plus radiotherapy)

2 May be reserved only to particularly frail elderly conclusion, the therapeutic choice should depend more onassessment of the biological age, life expectancy and patient sexpectations than on the anagraphic words: Geriatric breast cancer. noto che l incidenza del carcinoma della mammellaaumenta con l aumentare dell et : il 43% dei nuovi casisi manifesta infatti in donne di et superiore ai 65 anni(18). Le pazienti anziane inoltre sembrano avere una soprav-vivenza peggiore rispetto alle pi giovani: in uno studioMuller e Coll. (10), hanno infatti dimostrato che il 78%delle pazienti affette da carcinoma mammario , con pi di 70 anni, muoiono di questa incremento di mortalit non dovuto probabil-mente ad una diversa biologia del tumore in et avan-zata ma ad una serie di fattori per cos dire esterni altumore: una certa riottosit da parte delle donne anziane asottoporsi ai programmi di screening, determinata forseda una sorta di atteggiamento fatalistico nei confrontidella vita, mancata sollecitazione in tal senso da parte dei medi-ci di famiglia, diffusa tendenza ad un sottotrattamento (e quindiinadeguatezza del trattamento) delle pazienti in et avan-zata, legata alla falsa percezione di una relativa benignit di tale patologia in questa fascia di et.

3 Considerato il dato ISTAT che vuole la popolazioneanziana in costante aumento nei Paesi Industrializzati, efra questi l Italia in particolare, si intuisce come aumen-ter sempre di pi la frequenza con cui gli specialistidelle varie discipline ( geriatra, chirurgo, oncologo, radio-terapista) dovranno confrontarsi con tale elevato numero di interrogativi si pone nella prati-RiassuntoL incidenza del carcinoma della mammella aumenta conl et . Questa patologia destinata a diventare pi frequentein prospettiva della crescita dell et nella momento, pazienti in et avanzata sono spesso sotto-trattate per il falso pregiudizio che pazienti anziane sonoincapaci di sopportare la terapia multimodale standard pre-vista per questa patologia. Infatti non c riscontro scelte di trattamento dovrebbero essere comparate a quel-le adottate per le giovani la chemioterapia che incontra notevoli resistenze daparte dei pazienti e, allo stesso modo, dei medici, quandonecessaria, deve essere praticata.

4 Numerosi studi hannodimostrato che la tossicit e gli effetti collaterali riscontra-ti nelle pazienti anziane sono sovrapponibili a quelli osser-ca clinica del carcinoma mammario in et avanzata ; taliproblematiche riguardano il valore dello screning nelledonne anziane,il trattamento locale, l efficacia e la tossi-cit della terapia sistemica, l impatto sulla mortalit dovu-to al carcinoma mammario in questa vi sono dubbi circa il fatto che lo screening mam-mografico nelle pazienti over 50 , soprattutto se abbi-nato all esame clinico, abbia la possibilit di salvare lavita delle pazienti stesse: in tale fascia di et infatti loscreening mammografico pu ridurre di circa un terzola mortalit legata al carcinoma mammario (1).Nelle donne anziane inoltre, l involuzione adiposa dellaghiandola mammaria creando una sorta di contrastonaturale nei confronti della densit della neoplasia, con-sente la diagnosi mammografica di tumori ancora pi piccoli rispetto alle donne giovani.

5 Nell et molto avanzata comunque la mammografia pu vedere ridimensionata la propria affidabilit diagnostica:ci si pu trovare di fronte all immagine difficilmenteinterpretabile del cosiddetto seno vuoto o per adden-samento di preesistenti displasie, all immagine del senodenso senile : fondamentale a questo punto l ecografiamammaria che conserva o in alcuni casi addiritturaaumenta la sua validit (14).Ma se sull utilit dell esame clinico e dello screeningmammografico c accordo fra gli addetti ai lavori , pi acceso si fa il dibattito su quale sia il trattamento miglio-re da riservare alle pazienti in et avanzata , soprattuttose over 75 .A tale proposito ci sembra importante sottolineare comesoprattutto in tale fascia di et , il trattamento multimo-dale del carcinoma mammario vada personalizzato, rita-gliato a misura di paziente : la strategia terapeutica dovr essere il risultato di una valutazione preliminare da par-te dell Unit Valutativa Geriatrica e quindi della consul-tazione fra il chirurgo, l oncologo, il et anagrafica non rappresenta di per s una controin-dicazione ad alcun tipo di trattamento.

6 Peseranno sullascelta terapeutica l aspettativa di vita, l et biologica equindi il numero e la gravit delle patologie associateche caratterizzano tale fascia di et , unici elementi, oltrealla compliance della paziente, in grado di condizionareo controindicare una qualunque scelta indicazione al trattamento chirurgico conservativo odemolitivo, indipendente dall et della paziente ed inrelazione essenzialmente allo stadio della malattia,al rap-porto tra il volume del tumore e quello della mammel-la, come d altra parte avviene nelle donne pi enorme esperienza acquisita con la mastectomia hadimostrato come la mortalit operatoria anche nellepazienti anziane sia bassa (0,4-1%) (7, 11, 12, 13); mor-talit pi elevate (3%) vengono riportate in genere inpazienti al di sopra degli 80 aa (5).La mastectomia semplice ha un suo razionale nellepazienti in et molto avanzata in condizioni generali mol-to scadenti; in questi casi la scelta di tale intervento haun significato esclusivamente cito-riduttivo al fine diavviare la paziente a trattamenti mastectomia indiscutibilmente un ottimo metodoper il controllo locale della malattia, non bisogna per dimenticare che molte donne anziane preferiscono con-servare la mammella se viene offerta loro tale opportu-nit e ci va tenuto in considerazione da parte di tuttiquei chirurghi che misconoscono l attenzione al propriocorpo delle pazienti geriatriche, estendendo l indicazionead interventi demolitivi a scapito di trattamenti conser-vativi che vanno sempre proposti quando ve ne sia l non randomizzati suggeriscono infatti che le pazien-ti anziane hanno una pi bassa incidenza di recidive loca-li dopo tumorectomia e radioterapia rispetto alle donnepi giovani (9).

7 Veronesi in un suo lavoro del 90 (7) ha infatti dimo-strato una diminuzione della frequenza di ripresa localedella malattia con l avanzare dell et .Tuttavia anche a dispetto del successo degli interventiconservativi, compresa la tumorectomia, associata allaradioterapia, c una certa tendenza ad omettere il trat-tamento radiante nelle pazienti in et avanzata . La ragione di ci non Autori (8) non hanno infatti notato alcun aumen-to di complicazioni legato alla radioterapia nelle donne aldi sopra dei 60 anni, mentre altri Autori (16) riportanosolo un lieve incremento dell incidenza di complicazionilegate a tale trattamento in queste stesse difficolt a raggiungere quotidianamente l ospedale spesso un elemento chiamato in causa per sconsigliare ilricorso alla radioterapia nelle pazienti geriatriche e quin-di privilegiare interventi demolitivi senza dare alla pazien-te la possibilit di problema particolarmente delicato il trattamentodell ascella, considerata la morbilit a breve e lungo ter-mine che pu essere determinata dalla dissezione procedura infatti oltre a dover essere eseguita neces-sariamente in anestesia generale, pu contribuire adaumentare la morbilit dell intervento chirurgico, deter-minando un allungamento della degenza ospedaliera epotendo causare la comparsa di sieromi, linfedemadell arto superiore, dolore.

8 Inoltre una eventuale ridu-zione della mobilit dell arto superiore potrebbe aggra-vare la disabilit della paziente affetta da patologie neu-A. Gentile, L. Greco, C. Chiumarulo2 7 6 Ann. Ital. Chir., LXXIV, 3, 2003vati nelle donne pi Particolare attenzione neces-sita la somministrazione di terapia citostatica in pazienticon et superiore ad 80 trattamento conservativo con Tamoxifen associato a radio-terapia deve essere adottato solo per pazienti anziane par-ticolarmente fragili .In conclusione la scelta terapeutica dovrebbe dipendere pi dall et biologica e dalle aspettative di vita della pazienteche dall et chiave: carcinoma geriatrico della o artosiche preesistenti all intervento chirurgi-co casi selezionati dunque, la linfoadenectomia ascellarepotrebbe essere riservata alle pazienti nelle quali la bio-psia del linfonodo sentinella fosse positiva, a quelle cli-nicamente N+, o a pazienti gi trattate con terapia chi-rurgica e radioterapia che presentassero, in corso di fol-low-up, una ripresa della malattia a livello studio italiano del 1992 (15)

9 , dimostra infatti comenon ci sia una differenza statisticamente significativa intermini di intervallo libero e sopravvivivenza globale, frale pazienti in et avanzata sottoposte a mastectomia radi-cale e quelle in cui il trattamento chirurgico viene com-pletato dalla linfoadenectomia ascellare solo quando i linfo-nodi dell ascella, per progressione della malattia o per ripre-sa loco-regionale, diventano clinicamente terapia medica oggi, pu certamente offrire un con-tributo importante nel migliorare la prognosi anche del-le pazienti in et avanzata sia in termini di allungamentodell intervello libero dalla malattia che in termini Tamoxifen ormai unanimamente considerato l antie-strogeno pi efficace per le pazienti con carcinoma mam-mario in post-menopausa con recettori ormonali positi-vi e linfonodi invasi o ECOG, alcuni anni fa, mise a punto uno studio pervalutare specificatamente i benefici del Tamoxifen nellaterapia del carcinoma mammario in et avanzata (2-3).

10 Il tempo mediano di insuccesso del trattamento fu per il gruppo placebo versus il aa del gruppotrattato (P=0,001).L efficacia della terapia del Tamoxifen rende razionale ilsuo utilizzo come unico trattamento in pazienti anzianiparticolarmente fragili .Poich comunque la mastectomia o la tumorectomia, ese-guibile addirittura in anestesia locale, associata alla radio-terapia sono ben tollerate dalla maggior parte dellepazienti, non c ragione per proporre il Tamoxifen comeunico se la terapia ormonale ormai largamente accet-tata nelle pazienti in et avanzata , numerose controver-sie esistono sull uso della chemioterapia in questo stessogruppo di pazienti. Due sono gli aspetti maggiormente dibattuti rispetto atale terapia: la dimostrazione di un reale beneficio in ter-mini di sopravvivenza (soprattutto nelle pazienti cheabbiano una breve aspettativa di vita) e la tossicit lega-ta al trattamento che potrebbe essere maggiore nelle don-ne in et effetti collaterali della chemioterapia sono in realt aumentati nelle pazienti anziane per una sorta di ridot-ta riserva funzionale del midollo e per un maggior rischiodi infezioni legato alla studi hanno per dimostrato (4-6) che la per-centuale di risposta al trattamento chemioterapico nelledonne anziane sovrapponibile a quella delle donne pi giovani e che nessuna differenza significativa di tossicit legata all et.