Lesioni traumatiche retroperitoneali

1 Lesioni traumatiche retroperitoneali Ann. Ital. Chir., LXXI, 4, 2000. Riassunto G. CARDIA, G. LOVERRE, N. POMARICO, La presenza di Lesioni retroperitoneali generalmente peggio - M. NACCHIERO ra la prognosi in corso di patologia traumatica; ci pone notevoli problemi dal punto di vista sia diagnostico che Universit degli Studi di Bari Unit Operativa Speciale Chirurgia Generale 3a terapeutico. Direttore Prof. Michele Nacchiero In ogni trauma, sia esso chiuso o aperto, vi pu essere coin - volgimento di strutture o organi del retroperitoneo: princi - palmente interessati possono essere i grandi vasi, il pancreas, il duodeno, l'esofago e l'apparato genitourinario. La pre - senza di tali Lesioni aumenta significativamente la morta - lit rispetto a Lesioni confinate al sacco peritoneale.

2 Il trattamento delle Lesioni retroperitoneali , singole o asso - Introduzione ciate a Lesioni di altri distretti, richiede un approccio mul - tidisciplinare e la riparazione chirurgica di tali Lesioni richiede specifiche conoscenze ed una valida esperienza su Per la sua conformazione anatomica il retroperitoneo differenti organi, la cui patologia abitualmente e di com - costituisce una struttura protettiva nei confronti degli petenza di vari specialisti. organi in esso contenuto, peraltro risulta una zona dif- Lesioni dei grossi vasi richiedono un immediato tratta - ficilmente esplorabile dal chirurgo. Quindi, anche se mento, mentre la decisione di intervenire chirurgicamente infrequenti, i traumi retroperitoneali pongono notevoli su un paziente con ematoma retroperitoneale deve essere problematiche dal punto di vista diagnostico e terapeu- presa dopo una attenta valutazione.

3 In molti casi in effet - tico. ti, risulta pi opportuno mantenere un atteggiamento con - I traumi retroperitoneali solo raramente si presentano iso- servativo specialmente quando l'ematoma interessi la regio - ne iliaca, attendendo la spontanea risoluzione dell'emorra - lati ma pi frequentemente fanno parte della Sindrome gia e del conseguente ematoma. del Politraumatizzato che risulta anche nel nostro Paese L'interessamento dell'esofago, del duodeno e/o del pancreas in costante aumento e rappresenta la causa pi frequen- determina invece un peggioramento della prognosi a distan - te di morte nella popolazione maschile adulta (18-40 za. anni) in relazione all'aumento dell'industrializzazione e In conclusione le Lesioni traumatiche retroperitoneali rap - della motorizzazione.

4 (1) presentano una delle pi serie e impegnative emergenze chi - rurgiche necessitando della massima attenzione ed esperien - za da parte del team chirurgo coinvolto. Solo con un atten - Fattori etiopatogenetici ta valutazione sulla tattica e sulle procedure da condurre possibile ottenere validi risultati, che spesso significano la vita del paziente. Per comprendere la patologia traumatica del retroperito- Parole chiave: Retroperitoneo, trauma, trattamento chi- neo bisogna considerare la dinamica che determina rurgico. l'evento traumatico. Quando due corpi si incontrano si determina un cam- Summary biamento del loro stato di moto o di quiete e uno scam- bio di energia tra essi (Leggi di Newton); quindi se RETROPERITONEAL TRAUMATIC LESIONS. l'organismo viene investito da un agente esterno dotato di energia cinetica maggiore tender ad assorbire questa The presence of lesions on the retroperitoneum generally energia deformandosi, e a seconda della quantit di ener- worsens the prognosis in traumatic pathology; it implies more gia cinetica e della forma (superficie) del corpo contun- attention and skills from both the medical and surgical aspect.

5 Dente si potranno osservare due tipi di Lesioni differen- All type of trauma, blunt or open, may involve retroperitoneal ti: Traumi aperti; traumi chiusi. structures and organs; specifically there may be lesions on the Nei traumi aperti (colpo d'arma da fuoco o da arma great vessels, pancreas, duodenum, oesophagus and genito- bianca) la superficie di contatto (area di impatto) tra il urinary apparatus. Mortality is high, compared to abdominal Ann. Ital. Chir., LXXI, 4, 2000 457. G. Cardia, G. Loverre, N. Pomarico, M. Nacchiero traumatic lesions confined within the peritoneal sac. Treatment lo strappamento, essendo saldamente fissati alle struttu- of single or associated lesions requires a multidisciplinary re circostanti eccetto in alcuni punti. I peduncoli vasco- approach, as the surgical repair implies a specific knowledge and lari, quando non le strutture vascolari proprie, risultano experience on different organs, whose abitual pathology lies on le parti pi colpite (3).

6 The hands of more surgical specialists. Lesions of great vessels are immediately life-threatening;. moreover the choice to open a patient for a retroperitoneal hematoma has to be taken upon a careful estimation. It could Elementi diagnostici be better in more than a situation leave such hematoma in its place, specially in the iliac region, waiting for the L'approccio diagnostico delle Lesioni traumatiche del spontaneous resolution of the hemorragic source and of the retroperitoneo risulta essere complesso, in quanto ini- hematoma itself. zialmente la lesione pu risultare lieve dal punto di The involvement of oesophagus, duodenum or pancreas vista clinico e sintomatologico, per poi manifestarsi in determines instead a poorer prognosis at a distance. modo eclatante (sottostima del danno iniziale) e tale da In conclusion retroperitoneal traumatic lesions are among the most challanging and serious emergencies, and necessite a richiedere l'intervento chirurgico d'urgenza.

7 Inoltre, maximum of attention and expertise by the surgical team l'associazione con Lesioni di altri distretti corporei limi- involved. Only with a careful judgement about the tactics trofi (trauma addominale, pelvico) pu mascherare anche and the procedures to carry on it is possible to obtain valid all'esplorazione chirurgica, se non accuratamente ricerca- results, which often means to safe the patients life. te, le Lesioni retroperitoneali . Key Words: Retroperitoneum, trauma, surgical treatment. Il quadro clinico vario ed legato al tipo, al numero degli organi coinvolti e all'entit del trauma: esso pu . corpo contundente e l'organismo piccola e l'energia variare dalla lieve dolenzia addominale fino allo stato di cinetica da esso posseduta elevata e in grado di pro- grave shock ipovolemico.

8 Vocare una lesione di continuo dei tugumenti e degli L'esame fisico del paziente traumatizzato, preceduto da organi incontratati dal corpo (elevato potere di penetra- una minuziosa raccolta anamnestica fornisce indicazioni zione). sulla sede del distretto corporeo colpito e sull'entit (cine- Nei traumi chiusi l'area di impatto ampia (area di tica) del trauma, mentre gli esami di laboratorio con- scambio dell'energia) con una distribuzione dell'energia sentono di valutare lo stato generale del paziente (ema- cinetica tale da provocare solo una deformazione senza tosi, equilibrio acido-base); l'esecuzione degli esami stru- lesione di continuo dei tegumenti. Tale deformazione mentali deve far porre una precisa diagnosi di lesione di (scambio di energia) si trasmette dalla cute agli organi organo retroperitoneale.

9 Interni che possono essere danneggiati; quanto al tipo e La radiografia diretta in bianco dell'addome di scarso ai caratteri delle Lesioni dipendono dall'energia cinetica ausilio; tuttavia pu fornire informazioni indirette sulla del corpo contundente, dallo stato di moto o di quiete possibilit che vi siano Lesioni degli organi retroperito- dell'organismo colpito, dalla zona di impatto e dallo sta- neali. I segni significativi sono: presenza di fratture ver- to (vuoto, pieno) degli organi. Nel caso in cui l'organi- tebrali e/o costali (possibile lesione dell'aorta, del pan- smo colpito sia in moto (passeggero all'interno di un creas, del rene); scomparsa delle ombre renali e/o del veicolo) nel momento del contatto con un altro corpo profilo del muscolo psoas (presenza di ematoma retro- (incidente) esso tende a continuare nel suo moto (forza peritoneale); presenza di bolle d'aria tra il margine del- di inerzia) mentre vi l'arresto improvviso del veicolo, lo psoas e il polo superiore del rene (rottura duodeno).

10 Fino ad incontrare le parti interne del veicolo stesso (ster- (4). zo, cruscotto, parabrezza). Gli organi interni continuano Gli esami strumentali indispensabili per una corretta dia- (all'interno delle cavit naturali) nel proprio moto fino gnosi sono: ad impattare contro le pareti delle cavit e possono esse- ECOGRAFIA. Esame di semplice esecuzione, ripetibile, re interessati da Lesioni in relazione all'entit dello scam- non inva s i vo e che consente di va l u t a re lo stato degli bio di energia. (2) organi parenchimatosi del re t roperitoneo (reni, I primi organi addominali ad essere lesi sono gli organi p a n c reas), la presenza di raccolte (ematomi, raccolte parenchimatosi (fegato e milza), successivamente gli orga- urinose) e, talvolta, la loro evacuazione (mediante ni cavi (intestino, vescica, cistifellea, uretere) ( Lesioni da d renaggio percutaneo ecoguidato).)