Identificazione visiva del nervo laringeo ricorrente ...

1 Identificazione visiva del nervo laringeoricorrente durante tiroidectomiaAnn. Ital. Chir., 82, 4, 2011261 Ann. Ital. Chir., 2011 82: 261-265 IntroduzioneLe lesioni del nervo laringeo inferiore o ricorrente (NLR)in corso di tiroidectomia si verificano nel 0,5-5,9% deicasi. Possono essere di tipo transitorio (2,6-5,9%) o per-manente (0,5-2,4%) 1e costituiscono un insidia semprepresente, spesso motivo di contenzioso medico-legale. Negli ultimi anni sono state proposte diverse modalit finalizzate a ridurre il rischio di lesione. Tra queste ripor-tiamo il metodo palpatorio da noi stessi proposto 2, latiroidectomia peri-tracheale (sezione dell istmo ed escis-sione medio-laterale della tiroide) 3, l utilizzo di occhia-lini di ingrandimento 4, nonch tutta la diagnostica diimaging (eco color-doppler, angio-TC) per svelare even-tuali anomalie vascolari (succlavia retro-esofagea, arcoaortico destrorso) che possano far sospettare un NLR chenon ricorre 5,6,7.

2 In alcuni centri inoltre si utilizzano tec-niche di monitoraggio intraoperatorio del nervo (IONM)1,8-10per consentirne l Identificazione , ma alcuni studimettono in dubbio la loro reale utilit 11. comunquePervenuto in Redazione: Gennaio 2011. Accettato per la pubblicazioneFebbraio 2011 Per corrispondenza: Prof. Fabio Procacciante, Policlinico Umberto I,Viale del Policlinico, 155, 00161 Roma (e-mail: Procacciante, Giulia Diamantini, Fabiana Caciolo, Valmira Chirurgia Generale-Endocrina, Centro di alta qualificazione per le endocrinopatie complesse di interesse chirurgico,Azienda Policlinico Umberto I , Sapienza Universit di Roma, RomaVisual identification of the recurrent laryngeal nerve during thyroidectomyINTRODUCTION:Injuries to the recurrent laryngeal nerve (RLN) are always a possible complication of thyroidectomy, inspite of various technical proposals aimed at reducing these risks.)

3 The aim of this study is the description of the tech-nical methods used by us for identification. MATERIALS AND METHODS:Onehundred seventyfive patients underwent thyroidectomy with a technique consisting in asystematic search of the RLN in the tracheoesophageal groove where it crosses the ITA avoiding ligatures, sections or elec-tro-coagulation before making a definite identification of the nerve which then takes place and is then safeguarded untillaryngeal insertion. RESULTS:In of the cases total thyroidectomy was performed and in of the cases a hemi-thyroidectomy, witha total of 342 identifications of the RLN. In two cases ( ) the laryngeal nerve was non-recurrent. There was nooperative mortality. There were no bilateral lesions of the RLN, while unilateral lesions occurred in of cases (5/175)of which 3 ( ) with temporary vocal :We examined the different methods used to facilitate the identification of the nerve including: palpatorymethod, peri-tracheal excision, use of loupe magnification, intraoperative nerve monitoring (IONM).

4 None of the pro-cedures examined showed a genuine reduction to the risk of injury. The authors emphasize that the visual identifica-tion, using the methods they described, allows the visualization and preservation of the nerve for the majority of thecases. CONCLUSION:Taking into consideration that the various methods of preservation of the RLN have not significantlyreduced the risk of injury, the visual identification with specific measures has made it possible to limit the damage toa very low number of : Recurrent laryngeal nerve, ORIGINALI - ORIGINAL ARTICLES documentato che la routinaria ricerca ed identificazionedel NLR ne riduce il rischio di lesione rispetto alle moda-lit operatorie che non la prevedono 9, del nostro lavoro la descrizione degli accorgi-menti tecnici da noi utilizzati per la sua identificazionevisiva e per la sua salvaguardia una volta e metodiNel periodo 2005-2010 sono state eseguite presso di Chirurgia Generale ed Endocrina delPoliclinico Umberto I di Roma 175 tiroidectomie, di cui8 emitiroidectomie e 167 tiroidectomie totali, con untotale di 342 identificazioni del gli interventi sono stati eseguiti con la stessa tec-nica operatoria, che di circa 5 cm, 3 cm al di sopra del giu-gulo, estesa fino ai margini mediali dei muscoli sterno-cleidomastoidei.

5 Divaricazione dei muscoli pretiroidei eliberazione extracapsulare del polo superiore con legatu-ra dei rami di divisione dell arteria tiroidea superiore,facendo attenzione a legare il ramo postero-laterale cau-dalmente alla paratiroide corrispondente, che viene in talmodo identificata e preservata. Viceversa la legatura diret-ta del tronco, pi cranialmente, esporrebbe al duplicerischio di lesione del nervo laringeo superiore e di deva-scolarizzazione della medialmente tutta l emitiroide, non pi vincolata dalle connessioni del polo superiore, utilizzan-do dei punti di trazione e divaricando ampiamente imuscoli pretiroidei, si espone lo spazio laterale alla ghian-dola che occupato dal legamento laterale esterno. Aquesto punto inizia una delicata dissezione esclusivamenteper via smussa, di tutti gli elementi contenuti in tale spa-zio, fino ad individuare e preparare l arteria tiroidea infe-riore (ATI), che viene sottopassata con un filo, posto inleggera trazione.

6 La dissezione continua fino a raggiun-gere la doccia tracheo-esofagea, cranialmente e caudal-mente all ATI, dove decorre il NLR. Durante la disse-zione nessuna sezione, legaturao elettrocoagulazionevieneeseguita prima di aver ottenuto una sicura identificazio-ne del NLR. Solo successivamente si lega l ATI e si pro-cede al distacco della ghiandola dal piano tracheale, pre-via Identificazione e conservazione della paratiroide infe-riore. Il NLR viene identificato e seguito lungo il suodecorso fino alla sua inserzione laringea, sotto le fibredel muscolo costrittore del faringe, avendo cura di nonstirarloo sottopassarloe di non elettrocoagularein sua pros-simit , eseguendo l emostasi solo per compressione o conl utilizzo di garze di fibrina ad intervento studio si riferisce a 175 pazienti sottoposti ad inter-vento di tiroidectomia, 85,5% femmine e 14,5% maschi,con et compresa tra 26 e 78 anni (media di 52,9 anni).

7 Il 94,5% era affetto da patologia benigna (gozzo multi-nodulare, adenoma di Plummer, morbo di Basedow, tiroi-dite di Hashimoto e De Quervain) di cui il 52% consegni di infiammazione cronica, mentre il 5,5% dei casiera affetto da carcinoma (papillare 3,6%, follicolare1,9%).Nel 95,4% dei casi stata eseguita una tiroidectomiatotale, mentre solo nel 4,6% dei casi stata eseguita unaemitiroidectomia per patologia non neoplastica circo-scritta ad un solo lobo, con un totale di 342 identifi-cazioni del NLR. In due casi (1,14%) il nervo laringeodestronon si registrata mortalit operatoria e la degenzamedia stata di 2,5 giorni nei casi con decorso regola-re. Le complicanze post-operatorie, che hanno inciso peril 11,4% (Tab. I), hanno determinato un aumento del-la degenza media globalmente pari a 5,9 giorni, e di 4,8giorni per le sole lesioni del NLR (Fig.)

8 1).Non si sono verificate lesioni bilaterali del NLR, men-tre lesioni monolaterali si sono verificate nel 2,8% deicasi (5/175). Le lesioni monolaterali hanno determinatoF. Procacciante, et Ital. Chir., 82, 4, 2011 TABELLAI- ComplicanzeLesione monolaterale NLRT ransitoria(n. 3/175) 1,7%Permanente(n. 2/175) 1,1%Lesione bilaterale NLR0 IpocalcemiaTransitoria(n. 13/175) 7,4%Permanente0 Ematoma superficiale collo(lesione ant.)( ) 0,57%Plegia transitoria arto sup.(stiramento plesso brachiale)( ) 0,57%Fig. 1: Degenza post-operatoria (giorni).un deficit permanente solo nel 1,1% (2/175) dei casi,mentre nel 1,7% (3/175) hanno determinato un deficitfonatorio temporaneo con ripresa funzionale in un arcodi tempo variabile da una a quattro settimane. DiscussioneI progressi nella tecnica chirurgica hanno reso la chi-rurgia tiroidea una procedura sicura, con un tasso dimortalit estremamente ridotto.

9 Ci nonostante anco-ra aperto il dibattito su come prevenire e ridurre ulte-riormente le complicanze post-operatorie. Le lesioni delNLR rappresentano ancora una temuta complicanza diquesta chirurgia come confermano le diverse modalit utilizzate per facilitare il riconoscimento e la salvaguar-dia del paralisi bilaterali sono molto rare. Lesioni transitoriedel NLR sono descritte in letteratura con un tasso com-preso fra 2,6-5,9%, di cui le lesioni permanenti oscilla-no fra 0,5-2,4% 1. Diversi meccanismi patogenetici pos-sono compromettere la sua integrit anatomo-funziona-le. Dalla sezione vera e propria al danno termico da elet-trocoagulazione in sua prossimit . Il danno ischemicopu essere dovuto a stiramento, compressione, schiaccia-mento, intrappolamento in legatura o devascolarizzazio-ne peri-neurale 12,14,15. In alcuni casi la lesione pu mani-festarsi tardivamente.

10 Abbiamo esaminato un paziente inambito medico-legale, operato in altra sede, in cui unalesione bilaterale dei ricorrenti si era manifestata diverseore dopo l intervento di tiroidectomia, richiedendo unatracheotomia d urgenza con postumi invalidanti. Vi sono inoltre alcune condizioni anatomopatologicheche espongono ad un maggiore rischio di lesione: carci-nomi infiltranti, morbo di Basedow, tiroiditi croniche,aderenze da pregresso intervento 9,12. Per ridurre il rischio di lesione necessaria comunqueuna tecnica operatoria accurata e rispettosa dei diversimomenti chirurgici, con attenzione a mantenere il cam-po operatorio esangue, evitando infiltrazioni ematiche nelconnettivo lasso latero-tiroideo, che renderebbe pi dif-ficile il riconoscimento delle diverse strutture anatomi-che conoscenza delle varianti anatomiche del NLR, la dif-ferenza di decorso tra destra e sinistra, la variazione deirapporti con l arteria tiroidea inferiore (ATI) e con lastessa ghiandola tiroide, sono elementi da tenere in con-siderazione nella sua Identificazione .