Il trattamento delle metastasi linfonodali nel …

1 Il trattamento delle metastasi linfonodali nel carcinoma ben differenziato e midollare della tiroide: analisi retrospettiva di 52 casiAnn. Ital. Chir., LXXV, 3, 20043 0 5 Ann. Ital. Chir., LXXV, 3, Antonelli, C. Piazza, D. Lombardi, F. Ca s i g l iClinica Otorinolaringoiatrica, Universit di BresciaIntroduzioneNel trattamento delle neoplasie maligne della testa e delcollo, costituite per oltre il 90% da carcinomi squamo-si, il fattore prognostico pi importante rappresentatodallo stato dei linfonodi cervicali. La presenza e l entit delle metastasi linfonodali riducono la probabilit di gua-rigione di oltre il 50%. Per questo motivo la cura chi-rurgica prevede, insieme all exeresi della neoplasia pri-maria, uno svuotamento dei linfonodi laterocervicali, chepu avere un fine curativo (o di necessit ), quando sonopresenti metastasi linfonodali clinicamente evidenti, o unfine elettivo (o di principio), quando non sono eviden-ziabili metastasi , ma la probabilit dell esistenza di linfoa-denopatie infracliniche o occulte supera il 20%.

2 La teoria e la pratica sulle quali si fondano la scelta deltipo di svuotamento da attuare e le tecniche chirurgichepi idonee hanno avuto un evoluzione di quasi centoanni, a partire dalla prima pubblicazione di Crile, cherisale al 1906 (1), fino ai giorni nostri. S cos passa-ti dal cosiddetto svuotamento radicale, nel quale si aspor-tavano tutti i gruppi linfonodali laterocervicali di un lato,dalla regione sottomento-sottomandibolare fino al mar-gine superiore della clavicola, e insieme il muscolo ster-nocleidomastoideo (MSCM), il nervo accessorio spinale(NAS) e la vena giugulare interna (VGI), allo svuota-mento descritto da Suarez nel 1963 (2), chiamato daBocca (3-6) svuotamento funzionale e, secondo le clas-AbstractMANAGEMENT OF LYMPH NODE METASTASES INWELL-DIFFERENTIATED AND MEDULLARY THY-ROID CANCER: RETROSPECTIVE STUDY ON 52 CASESO bjective.

3 To define the surgical principles of neck dissec-tions as applied to the head and neck squamous cell car-cinomas, extending their rationale to treatment of lymphnodes metastases from thyroid and methods:Between January 1994 and June2002, 52 patients affected by well-differentiated thyroidcancers (1 follicular, 9 medullary, and 42 papillary can-cers) underwent uni-or bilateral neck dissections at ourDepartment, for a total of 73 neck dissections. Patients weresubdivided into 2 groups: 37 simultaneously treated on thethyroid and the neck (Group A), and 15 operated elsewhe-re on the thyroid and for a neck recurrence and/or persi-stence at our Department (Group B).

4 Results:48 patients underwent a regular follow-up (ran-ge: 3-86 months, mean: 38). Among patients alive withdisease, 5 in Group A and 4 in Group B had a local-regional recurrence. In particular, 2 patients for each group(2 medullary and 2 papillary cancers) had a regional recur-rence on the N site, at the level of one or more lymphnodes "in field" as regards the neck dissection previouslyperformed. Moreover, in all these patients a local recurren-ce on the T site has been s c u s s i o n :Lymph nodes metastases have a minor pro-gnostic impact in we l l - d i f f e rentiated thyroid cancers in respect of the rest of head and neck cancers. No n e t h e l e s s ,when perf o rming a cura t i ve or elective neck dissection, thegold standard surgical principles must be the same.

5 As a matter of fact, a 20% o incidence of lymph nodes meta-stases at the V level, often not specifically addressed in neckdissections for thyroid cancers, it is notewort h y. Aim of su-ch an aggre s s i ve surgical approach of the neck is to obtaina low incidence of in field regional re c u r rences, whichbecome no more amenable of a subsequent surgical salva-g e .Conclusion: Surgical techniques as lymphadenectomy or pick-berry procedure must be abandoned because they donot respect the basic anatomic, physiopathologic, and onco-logic principles of neck dissections along cervical fasciae words: Thyroid carcinoma , lymph node metastasis ,neck in Redazione il 10 Gennaio 2003sificazioni attuali (7, 8), svuotamento radicale modificatodi III tipo dei livelli dal I al VInel quale si asporta tut-to il tessuto cellulo-adiposo laterocervicale a partire dalsuo contenitore rappresentato dalle fasce del collo, coni linfonodi di tutti i livelli che nel tessuto cellulo-adi-poso sono contenuti, mentre si risparmiano il MSCM,il NAS e la VGI, per arrivare infine ai cosiddetti svuo-tamenti selettivi, nati e sviluppatisi negli Stati Uniti neglianni 70- 80 (9-11)

6 , nei quali non solo si risparmianole strutture extralinfonodali citate, ma si limita anche ilnumero dei livelli linfonodali svuotamento radicale secondo Crile (1), con le impor-tanti sequele create dall asportazione delle strutture extra- linfonodali , era poco adatto nelle indicazioni elettive o diprincipio, nelle quali risultava un trattamento eccessivo inpresenza di metastasi occulte, e addirittura inutilmentemutilante nel 60%-80% dei pazienti pN0 nei quali nonsi trovavano metastasi occulte. Un secondo, importanteinconveniente dello svuotamento radicale era inoltre costi-tuito dall impossibilit di eseguire nella stessa sessione chi-rurgica uno svuotamento bilaterale, principalmente a cau-sa dell alto rischio di stasi venosa endocranica conseguen-te alla legatura delle VGI di entrambe i inconvenienti furono superati dallo svuotamentofunzionale di Suarez-Bocca (2-6) e dagli svuotamentiselettivi (9-11).

7 Naturalmente, nella pratica oncologicaattuale, ogni tipo di svuotamento ha la sua propria indi-cazione: ancora oggi si eseguono svuotamenti radicali,quando necessario, ma, per esempio, accompagnati dauno svuotamento funzionale o selettivo nell altra met del collo, nella stessa seduta ora ai carcinomi differenziati della tiroide, conla sola eccezione del carcinoma midollare per il quale ilsignificato prognostico delle metastasi linfonodali e, diconseguenza, la strategia terapeutica da attuare sono mol-to simili a quelli dei carcinomi squamocellulari delle altevie aereo-digestive, la presenza di linfoadenopatie meta-statiche ha un peso diverso e, nel complesso, meno nega-tivo sulla probabilit di guarigione.

8 Va appena ricordatoche l incidenza di metastasi linfonodali maggiore neisoggetti pi giovani, non appartenenti alle categorie adalto rischio, portatori di carcinoma papillare, nei qualituttavia si discute, nelle maggiori casistiche, se pure esi-sta una loro valenza prognostica negativa. D altra parte esperienza generale che nei carcinomi papillari, e nonsolo nei soggetti cosiddetti ad alto rischio, l entit e lecaratteristiche della metastatizzazione linfonodale posso-no con il tempo assumere un aggressivit tale da porreproblemi di prognosi e di trattamento chirurgico del tut-to analoghi a quelli dei carcinomi squamosi della testae del collo. In questi casi, precedenti tentativi inappro-priati di chirurgia, quali l ancora troppo spesso usato pre-lievo di linfonodi singoli o multipli ( pick-berry proce-dure )

9 , senza rispettare i principi di un formale svuota-mento, possono creare difficolt ai successivi reinterven-ti e, in ogni caso, facilitare un ulteriore diffusione meta-statica regionale attraverso vasi linfatici, linfonodi e tes-suti perilinfatici e perilinfonodali discontinuati e lasciatinel collo, rendendo cos inattuabile il raggiungimentodella necessaria radicalit chirurgica e riducendo, quan-do prevista dal protocollo terapeutico, l efficienza del trat-tamento tutti questi motivi pu non essere inutile un richia-mo ai principi e ai tipi di svuotamento linfonodale late-rocervicale che si applicano quando, come nei carcino-mi squamosi della testa e del collo, necessario tende-re alla radicalit oncologica nell asportazione dei linfo-nodi metastatici e non, pena un alta probabilit di reci-dive regionali e a distanza.

10 La stessa strategia andr appli-cata alle neoplasie maligne della tiroide quando, per laloro natura istologica o per un incremento della loroaggressivit biologica o nei soggetti a rischio, il proble-ma della metastatizzazione regionale diventer molto pi significativo ai fini dei livelli linfonodali laterocervicaliDa anni ormai stata adottata la suddivisione topogra-fica dei linfonodi del collo del Memorial Sloan KetteringCancer Center di New York, poi revisionata dalCommittee for Head and Neck Surgery and Oncology,American Academy of Otolaryngology -Head and NeckSurgery che prevede sei livelli, ai quali si aggiungonogruppi linfonodali (parotidei, retrofaringei, retroauricola-ri, preauricolari, suboccipitali, ecc.)