Transcription of JABATAN IMIGRESEN MALAYSIA BORANG PERMOHONAN …
1 JABATAN IMIGRESEN MALAYSIABORANG PERMOHONAN PASPORT / DOKUMEN PERJALANAN(IM. 42 - Pin. 1/97)Tandakan ( ) dalam petak berkenaan** Potong jika tidak berkenaanSila tandakan ( ) di petak berkenaanSaya sahkan bahawa**pemohon/anak telahhadir dan mengemukakandokumen-dokumenberikut:-Untu k Kegunaan Pejabat3. (i) KategoriKad Pengenalan10. Kod Negeri /Negara AlamatJenis DokumenPasport MALAYSIA 64 mukasuratSijil Perakuan CemasPasport Menyeberang SempadanMalaysia - IndonesiaPasport Sempadan MALAYSIA - FilipinaA. MAKLUMAT PEMOHON PASPORT / DOKUMEN PERJALANANJ enis PermohonanKali Pertama**Kehabisan Muka Surat / Tamat TempohKerana Memasukkan Gambar Terbaru bagiKanak-kanakKerana Kehilangan1. Nama Penuh (Seperti di dalam Kad Pengenalan)3. (i) No.
2 Kad Pengenalan2. Nama Lain (Jika ada)6. *JantinaHariBulanTahun4. Tarikh Lahir/ /LelakiPerempuanPoskodBandarNegeri(sebut kan negara sekiranya menetap di luar MALAYSIA )**Sijil Kelahiran/Sijil Anak Angkat/ BORANG sm x smGambar PemohonPasport/Dokumen PerjalananNama/Tandatangan/Cop RasmiTarikh : ___/___/_____Cap Ibu Jari **Kanan/KiriPemohon*S / SAdaTiadaKad PengenalanSijil Perakuan TarafSijil Perkahwinan(ii) KategoriSijil Kelahiran5. Negeri Tempat Kelahiran (sebutkan nama negara jika lahir di luar MALAYSIA )(ii) ** Kelahiran/No. Sijil Anak Angkat/ BORANG W8. Tinggism9. *Taraf PerkahwinanBelum KahwinKahwinDuda / Balu / Janda5. Kod Negeri /Negara LahirAkuan Persetujuan**Bapa/Ibu/Penjaga7. Alamat SemasaAda tetapi bukansubjek sebenarB.
3 PERMOHONAN MENGGANTIKAN PASPORT/DOKUMEN PERJALAN AN KERANA KEROSAKAN,KEHABISAN MUKASURAT DAN TAMAT TEMPOH SAHLAKU10. Sila isikan maklumat di Bahagian A, Bahagian B, Bahagian E, dan kepilkan pasport/dokumenperjalanan terakhir bernombor:Lekatkan Kod BarKerana KerosakanPasport MALAYSIA Terhad - BruneiPasport MALAYSIA Terhad - SingapuraPasport MALAYSIA 32 mukasuratDokumen Perjalanan Terhad13. a)*Saya memohon suatu pasport/dokumen perjalanan dikeluarkan kepada **saya/ anaksaya seperti butiran di bahagian ) *Saya mengaku bahawa **saya/anak saya **pernah/tidak pernah memiliki pasport/dokumen perjalanan bernombor:c)*Saya, **bapa/ibu/penjaga yang sah seperti di bawah memohon memasukkan gambarterbaru kanak-kanak seperti di bahagian )SAYA MENGAKU BAHAWA SEGALA MAKLUMAT YANG DIBERIKAN DALAM BORANG INIADALAH BETUL DAN BENAR.
4 SAYA FAHAM BAHAWA JIKA SAYA TELAH MEMBERIKANMAKLUMAT PALSU DALAM BORANG INI ADALAH MENJADI SUATU KESALAHAN DAN JIKADISABITKAN KESALAHAN SAYA BOLEH DIKENAKAN DENDA TIDAK KURANG DARI RM10,000 DAN TIDAK MELEBIHI RM50,000 ATAU DIHUKUM PENJARA TIDAK KURANG DARI SATU (1)TAHUN DAN TIDAK MELEBIHI LIMA (5) TAHUN ATAU KEDUA-DUANYA SEKALI MENGIKUT AKTAPASPORT 1966 (PINDAAN 1996).Tarikh : ___/___/_____(Tandatangan Pemohon)Jika pemohon berusia di bawah 18 tahun, sila isikan maklumat **bapa/ibu/penjaga yang sah sepertiberikut:-Nama :No. Kad Pengenalan :(Tandatangan **Bapa/Ibu/Penjaga yang sah)Tarikh : ____/_____/_____ _____(Tandatangan Penerima(Tandatangan Pegawai Penyerah)Pasport/Dokumen Perjalanan) untuk Kegunaan Pejabat14. Saya mengaku menerima pasport/dokumen perjalanan bernombor :F.
5 PENYERAHAN PASPORT / DOKUMEN PERJALANANC. PERMOHONAN MENGGANTIKAN PASPORT/DOKUMEN PERJALANAN KERANAKEHILANGANNama/Tandatangan/Cop RasmiTarikh : ___/___/_____11. Sila isikan maklumat di bahagian A, bahagian C, bahagian E dan kepilkan laporan polis mengenaikehilangan tersebut. No. pasport/dokumen perjalanan PERMOHONAN MEMASUKKAN GAMBAR TERBARU BAGI KANAK-KANAK* Tandakan ( ) dalam petak berkenaan** Potong jika tidak berkenaanKEPUTUSANE. PERSETUJUAN /AKUAN12. Sila isikan maklumat di bahagian A, bahagian C, bahagian E dan kepilkan dua keping gambar terbaruserta pasport/dokumen perjalanan CETAKAN KOMPUTER13. Kategori KadPengenala
![BORANG PERMOHONAN STOK KEW.PS-11[1]](/cache/preview/f/f/c/7/2/0/c/7/thumb-ffc720c707c4f97bf4b41155bef6dcc0.jpg)
