Transcription of KORTE TERMIJN ZUURSTOFTHERAPIE OXYGÉNOTHÉRAPIE DE …
1 V5_01/02/2013 You can download this document on Aan de Adviserende Geneesheer Au M decin Conseil Aanvraag voor machtiging tot vergoeding Demande d autorisation de remboursement KORTE TERMIJN ZUURSTOFTHERAPIE OXYG NOTH RAPIE DE COURTE DUR E Datum Zuurstofconcentrator Concentrateur d oxyg ne Date Gasvormige zuurstof Oxyg ne gazeux en bouteilles AANVRAGER DEMANDEUR Naam en voornaam Nom et pr nom Tel. RECHTHEBBENDE B N FICIAIRE Naam en voornaam Nom et pr nom NN. of geboortedatum NN.
2 Ou date de naissance ACUTE HYPOXEMIE HYPOX MIE AIGU Diagnose Diagnostic Omschrijving van de klachten Description des plaintes En/of Et/ou SaO2 Stempel en handtekening Cachet et signature Datum Date
