LÉGIONELLOSE Définition, diagnostic et traitement

1 1L GIONELLOSED finition , diagnostic et traitementCe texte destin aux professionnels de sant a t r dig conjointement par la Soci t depneumologie de langue fran aise (SPLF), la Soci t de pathologie infectieuse de languefran aise (SPILF) et le Centre national de r f rence sur les L gionelles. Il a pourintention de r aliser une synth se des connaissances m dicales afin d aider les m decins mieux prendre en charge les patients susceptibles d avoir contract cette Qu est-ce que la l gionellose ?a. D finition i. La l gionellose est une maladie infectieuse bact rienne, connue depuisl pid mie de 1976 survenue chez des combattants de l AmericanLegion r unis en congr s Philadelphie. ii. La maladie peut rev tir deux tableaux : l un b nin, pseudo-grippalappel fi vre de Pontiac, passant le plus souvent inaper u, gu rissantspontan ment ; l autre plus s v re type de pneumonie dont la gravit est li e au terrain et au retard du diagnostic et du traitement .

2 Desurvenue perannuelle, on note cependant une recrudescence saisonni reestivo-automnale. La p riode d incubation est habituellement compriseentre 2 et 10 pid miologie i. C est une maladie d claration obligatoire depuis 1987. En 2003, enFrance, 1 044 cas ont t d clar s (Institut de Veille sanitaire). Lamaladie reste encore sous-d clar e. ii. Il peut s agir de pneumonies communautaires ou nosocomiales sepr sentant soit sous forme sporadique (la majorit ) soit sous forme pid mique. iii. La l gionellose repr senterait 5 % des pneumonies aigu scommunautaires, et jusqu 15 % des pneumonies communautairesn cessitant une hospitalisation. Son incidence globale en France en2003 a t de 1,8/100 000 habitants ; elle augmente avec l ge,atteignant 5,6/100 000 habitants chez les sujets g s de 70 ans ou plus.

3 Iv. La l talit globale en 2003 en France a t de 14 %. La mortalit augmente d s lors qu il s agit de cas nosocomiaux, de sujets g s et/ouporteurs de facteurs de comorbidit (immunod pression notamment).II Quelles sont les particularit s de cette bact rie ?a. La bact rie en cause est un bacille Gram n gatif, appel e Legionella. Ilexiste ce jour plusieurs esp ces et s rogroupes. Legionella pneumophila estle plus souvent en cause : 90 98 %, tout particuli rement le s rogroupe 1responsable de 84 90 % des cas d clar C est une bact rie ubiquiste (largement r pandue dans la nature), noncommensale, d veloppement intracellulaire facultatif. In vitro, c est unebact rie exigeante : elle ne pousse que sur des milieux sp ciaux et lentement(3-4 jours et jusqu 10 jours).

4 C. Habitat naturel : c est une bact rie hydrotellurique (eau et sols). Legionella vitdans les eaux douces (lacs, rivi res, eaux ), mais aussi la terrehumide et les composts. Elle se multiplie dans des protozoaires libres (amibes)de l environnement avec lesquels elle vit en symbiose. Les temp raturesoptimales de multiplication sont entre 25 et 45 R servoirs artificiels : R seaux d eau chaude, surtout dans les collectivit s (h pitaux, h tels,immeubles) du fait de certaines caract ristiques : taille et v tust descircuits d eau, bras morts, temp rature plus + basse, chlore < 1 ppm,pr sence d un biofilm +++ : site de prolif ration, certains mat riauxtels que le fer, zinc, PVC. Syst mes de climatisation humides : caissons d humidification,a rocondenseurs, tours a ro-r frig rantes.

5 Autres sources retrouv es : thermes, saunas, bains remous, machines glace, brumisateurs, fontaines, respirateurs, n bulisateurs, Quels sont les modes de contamination ?a. Voie a rienne par inhalation : c est la seule voie de contaminationd montr e ce jour. Les l gionelles infestent les macrophages alv douche est souvent incrimin e en raison de la vapeur d eau produiteb. La contamination par ingestion est discut e chez les malades qui font desfausses-routesc. Pas de contamination interhumained. Pas de transmission manuport ee. Aucun isolement septique ne doit tre prescrit pour un patient atteintIV Quels sont les facteurs de risque individuels et collectifs ?a. Facteurs de risque individuelsi. Intrins ques : ge, sexe masculin, tabagisme, alcoolisme, diab te,morbidit s respiratoire et cardiovasculaire, immunod pression(cancers, h mopathies, traitements immunosuppresseurs).

6 Cependantun certain nombre de cas (17 %) s observent et chez des sujets Extrins ques : ventilation et a rosolth rapie domicile. Ce risque doitdispara tre en recommandant l utilisation d eau st rile. Onappr hende encore mal le risque de l habitat individuel. Importancede l entretien du r seau d eau chaude (d tartrage des pommeaux dedouche, )3b. Facteurs de risque collectifsi. Tous les s jours dans des lieux o les r seaux d eau sont collectifs etsusceptibles d tre contamin s. Les endroits les plus risque sontdonc les h pitaux, les h tels, les campings, les stations Les tours a ro-r frig rantes qui mettent dans l atmosph re parfois plusieurs kilom tres des nuages d eau contamin circulaires et arr t s r cents visent r duire ces risques ( IX et X)V Quand voquer le diagnostic ?

7 A. Il peut tre voqu devant toute pneumopathie car il n y a pas de sp cificit radioclinique. Tous les signes not s au cours d une l gionellose peuvent sevoir dans une pneumonie d autre nature, notamment anmoins on peut voquer le diagnostic plus particuli rement danscertains Selon le contexte nosocomial ou pid mique, les situations risque :voyage, thermes, exposition de l eau en a Selon le tableau clinique tr s vocateur (1/3 des cas) : pneumonie d allures v re, d but aigu, pas de signes ORL, pouls dissoci , atteinte bilat sence de signes extra-thoraciques : digestifs (douleur abdominale,vomissements diarrh e) ; neurologiques (troubles de conscience, c phal es,pas de syndrome m ning ).d. Si pr sence de signes biologiques vocateurs : cytolyse h patique,syndrome glom rulaire et/ou insuffisance r nale, hyponatr mie,hypophosphor mie, l vation des chec d un traitement pr alable aux b talactamines actives sur Patient pr sentant un terrain favorisant (cancer, h mopathie).

8 VI Comment confirmer le diagnostic ?a. Quels tests et quand ? (Tableau I)Recherche d antig ne soluble urinaire (antig nurie) Cette technique atransform le diagnostic des l gionelloses. Ce test est rapide et est accessible tous. Son r sultat peut tre rendu en moins d une heure, voire en 15 minutespour le test par immunochromatographie, r cemment propos . Ce test estsensible (80 % sur des urines concentr es) et tr s sp cifique (99 %). Il estpositif d s le d but de la maladie (2 3 jours apr s l apparition des signescliniques), et le reste pendant l volution (variable selon les patients : 2 mois enmoyenne), m me apr s institution d un traitement antibiotique actif sur4 Legionella. Il a permis une prise en charge adapt e et pr coce des l gionelloseset a contribu de ce fait la diminution de la mortalit.

9 Cependant il ne permet de diagnostiquer que Legionella pneumophilas rogroupe 1 (la plus souvent en cause), au risque de m conna tre les autresl Elle reste la m thode de r f rence, permettant d identifierexactement le type de Legionella. Elle n cessite des milieux de cultureappropri s sa demande doit tre sp cifi e au laboratoire. Elle peut se faire partir de tout pr l vement respiratoire, le meilleur tant le lavagebronchoalv olaire (LBA). Elle est parfois lente de 3 10 jours. Elle peut tren gativ e par la prise d antibiotique efficace sur Legionella. Elle a une bonnesp cificit mais une mauvaise sensibilit Il faut la demander chaque fois quepossible, m me si l antig nurie est positive car elle seule permettra uneidentification pr cise de la souche (utile voire indispensable en cas d pid mieet pour identifier une source de contamination).

10 S rologie Elle ne permet qu un diagnostic tardif voire r trospectif. Le mieuxest d obtenir une multiplication par 4 du taux initial. Un taux unique lev ,> 1/256 peut tre suffisant pour retenir le diagnostic et d clarer un patientcomme cas probable mais peu sensible (10 %) pr cocement. Elle permet,cependant, de faire le diagnostic pour les s rogroupes autres que Lp1 et estutile dans les enqu tes pid miologiques lors d pid directe sur pr l vements respiratoires C est unetechnique peu utilis e car peu sensible et peu sp cifique. Elle permetth oriquement un diagnostic rapide (2 4 heures). Elle reste positive apr s led but du traitement . Il existe des faux positifs. Elle ne se pratique que dans deslaboratoires sp cialis tests biologiques classiques (FN, VS, Bilan biologique standard) n ont pasd int r IM thodes Sensibilit Sp cificit AvantagesInconv nientsAg solubleurinaire56-80 %(*)99 % Rapide, + pr coce+ m me sous TTdiagn et TTpr cocesdimin.