La dilatation de l’aorte ascendante

1 La dilatation de l aorte ascendante par le Dr Fran ois BOUSTANID finition : on parle d une dilatation de l aorte ascendante si le diam tre de l aorte estsup rieur 21 mm/m2. Diagnostic : se fait essentiellement l chographie cardiaque qui peut tre confirm parscanner ou IRM en cas d volutivit , d indication op ratoire ou d une mauvaise echog nicit .A l chographie cardiaque, quatre diam tres sont mesur s : l anneau aortique mesur valvesouvertes et au raz de l insertion des valves et les diam tres des sinus de Valsalva, de lajonction sinotubulaire et de l aorte tubulaire (dite aussi sus coronaire) qui se mesurent valvesaortiques ferm es et du bord d attaque au bord d attaque.

2 Point important : les d cisions sefont sur le diam tre le plus grand qui est d ailleurs celui des sinus de causes des dilatations de l aorte :Le Marfan La bicuspidie La maladie annuloectasiante : qui touche des patients g s de plus de 50 ansath romateux et surtout hypertendus sans notion h r ditaire et familiale. En sorte unterrain diff rent de celui du Marfan. Dans 50 % des cas il s agit d une atteinte isol edes sinus de Valsalva. Conduite tenir :Les b tabloquants syst matiques : Les b ta bloquants doivent tre prescrits pourpr venir la dissection aortique dans le syndrome de Marfan; ils ralentissent laprogression de la dilatation de la racine de l aorte et r duisent le risque de analogie, on les prescrit dans les autres causes de dilatation aortique et ils sont poursuivre apr s la chirurgie.

3 Interdiction des sports isom r guli re une fois par an et tous les 6 mois l approche des seuilsexig s pour la chirurgie. A noter que pour le m me diam tre, le risque est nettementplus lev s il s agit d un Marfan. Indication chirurgicale : la chirurgie est recommand e :Marfan : si diam tre de l aorte ascendante sup rieur 45 mm. Bicuspidie: si diam tre sup rieur 50 mm. Mais dans le cas d une interventionprogramm e pour une anomalie valvulaire, un remplacement de l aorte peuts envisager pour un diam tre plus faible partir de 45 mm.

4 Maladie annuloectasiante : si diam tre sup rieur 55 mm. Augmentation rapide de l aorte > 5 , dans certaines circonstances, on peut op rer plus pr cocement des patientsjeunes faible risque chirurgical, s il existe des ant c dents familiaux de dissection ou und sir de grossesse, d autant qu une chirurgie conservatrice de la valve aortique est possible. Chirurgie dans l insuffisance aortique avec an vrysme de l aorte ascendanteOp ration de Bentall : il s agit d un tube en dacron auquel est fix une extr mit uneproth se valvulaire m canique (plus rarement une bioproth se).

5 Les coronaires droite et gauche sont r implant es directementsur le tube en respectant un petit espace par rapport l inconv nient du Bentall reste la proth se m canique avec lesrisques et les contraintes du traitement anticoagulant, d autantqu il s agit souvent de sujets jeunes. La bio proth se aurait pu tre une solution, mais elle est rarement propos e car elleexpose au risque de r intervention chez ces sujets jeunes ;restent les interventions conservatrices qui pr sentent un risqueop ratoire identique au Bentall, mais sans l inconv nient desanticoagulants et le risque infectieux des proth ses.

6 Toutefois il existe une r serve sur lepronostic long terme qui reste inconnu en attendant l tude CAVIAAR qui les compare auBentall. Interventions conservatrices de la valve aortique : elles ne sont envisageables que sila fuite est mod r e et centrale avec des sigmo des fines. Ces fuites survenant survalves normales sont dues une modification de la g om trie du culot aortiqueentra nant un exc s de traction sur les sigmo des responsable d un d faut de coaptationcentral.

7 Ces fuites sont centrales et qualifi es de type 1. La valve aortique se con oitcomme un ensemble compos de l anneau aortique, des sigmo des, des sinus deValsalva et de la jonction sino tubulaire qui forme la clef de vo te de l tanch it de la valve aortique exige que le diam tre de la jonction sino tubulaire soit gale au diam tre l anneau 15 % (DST = DAA-15%). Le fondement de cesinterventions conservatrices est de r tablir des diam tres normaux de la racine de l cas de dilatation isol e de la jonction sino tubulaire, un tube sus coronaire suffit pourredonner la valve aortique sa fonction et sa continence.

8 OOp ration de Tiron David Elle a l int r t de conserver la valve aortique etn est possible qu en cas d une fuite mod r e et desigmo des peu alt r es. Elle comporte une r section compl te de l aorteascendante y compris des Valsalva. Seule lavalve aortique est conserv e avec une petitecollerette de 3 mm et des languettes la zoned insertion de chaque sigmo des. Un tube endacron est sutur l anneau par des points en Ude telle sorte inclure la valve aortique l int rieur.

9 Les languettes sont sutur es l int rieur du tube (voir le film). Les coronairesdroite et gauche sont r implant es, comme dans un Bentall, la paroi du tube. oOp ration de Yacoub : actuellement abandonn e au profil du Tiron David. Lecontour du tube est festonn en trois n o-sinus de Valsalva ; il est sutur detelle sorte qu il pouse les contours de l anneau aortique alors que dans leTyron David la valve aortique est incluse l int rieur du tube. L op ration de remodelage Yacoub ne traite pas de la dilatation de la base de l anneauaortique alors que la r implantation du Tyron David restaure l anneauaortique mais avec le risque d une d t rioration plus rapide des sigmo desaortiques suite l inclusion anti-anatomique de la valve aortique dans le tube.

10 Le risque op ratoire en cas d une intervention prophylactique (Bentall ou Tirone David) estfaible < 2 % mais ce risque est multipli par 10 en cas de dissection. La survie du Bentall est bonne et est identique celle d une proth se aortique soit 4 % decomplication par ann e-patient, le tube aortique ne pr sentant pas de probl me. La survie 10 ans est de 80 % et le risque de r intervention est de 10 % 9 ans. Les r sultats duTirone David moyen terme sont bons. Cette technique est s duisante car elle conserve lesvalves aortiques et permet d viter les probl mes inh rents aux proth ses.