La tenue des dossiers en centre hospitalier de soins ...

1 Guide d exercice D CEMBRE 2005LA tenue DES DOSSIERSPAR LE M DECINEN centre HOSPITALIERDE soins G N RAUXET SP CIALIS Sdu Coll ge des m decins du Qu becTable des mati res Avant-propos51. La tenue des Un outil de outil d l ment de protection l enseignement et la recherche2. Les l ments g n raux de la tenue des sur l identit du patient , heure et signature du des l ments du dans le informatis du dossier3. La feuille n ralit imm diate du d c m dical, chirurgical et obst sp du de la feuille sommaire ou du r sum du Signature du m decin responsable et Note compl mentaire sur l hospitalisation (note de d part) D lai de r R le de l archiviste m dicale4. La tenue des dossiers des patients d m dicale ( histoire de cas ) m d volution r dig es par le m de m compl de services d anesth Protocole op Dossier du nouveau-n Dossier obst Constatation du d c s et bulletin de d c D c s neurologique et don d Note de d part5.

2 La tenue des dossiers de chirurgie etde m decine d un jour326. La tenue des dossiers des patients d externes ( clinique externe ) lai de r daction7. La t l m decine35 Bibliographie36LA tenue DES dossiers PAR LE M DECIN EN centre hospitalier DE soins G N RAUX ET SP CIALIS S5 Avant-propos Le dossier m dical est indissociable de l exercice de la m decine, car il t moignede l tat du patient, de l volution de la maladie et de la conduite du m decin. Le dossier m dical est donc troitement associ au progr s de la m decine. En cons quence, le Coll ge des m decins du Qu bec lui accorde une grandeimportance, comme en fait foi la publication de plusieurs guides sur le sujet depuis pr sent document constitue une mise jour du guide publi en 19961et tientcompte de l volution de l exercice de la m decine, tant sur le plan scientifiqueque sur celui de la prestation des soins . Ainsi, il d crit le contenu de certains rapports d examens diagnostiques et s attarde de fa on particuli re la feuillesommaire du dossier.

3 Cela s ajoutent des sections portant sur les nouvelles r alit s, dont la m decine de jour, la t l m decine et le dossier informatis .Comme le dossier m dical est le t moin fid le de l tat clinique du patient et desactes pos s par le m decin, le Coll ge le consid re comme un des outils appropri spour appr cier la qualit de l acte m dical2,3. Ce guide nonce donc les param tresdu dossier n cessaires cette fonction et sert de r f rence la r daction des l ments d am lioration transmis aux conseils des m decins, dentistes et pharma-ciens (CMDP) d coulant des visites d inspection professionnelle dans les centres hospitaliers. Il est aussi propos aux CMDP comme document de r f rence dansl laboration de leur r glementation sur la tenue des guide s adresse aux m decins exer ant en centre hospitalier et vise les aider tenir leurs dossiers de fa on refl ter la qualit des soins qu ils COLL GE DES M DECINS DUQU BEC, tenue du dossier : Guide concernant la tenue du dossier par le m decin en centre hospitalier ,Montr al, Coll ge des m decins du Qu bec, novembre 1996, 24 COLL GE DES M DECINS DUQU BEC, tenue du dossier : Guide concernant la tenue du dossier par le m decin en cabinet de consultation et en CLSC,Montr al, Coll ge des m decins du Qu bec,novembre 1996, 16 COLL GE DES M DECINS DUQU BEC,R glement sur la tenue des dossiers , des cabinets ou bureaux des m decins ainsi que des autres effets,(2005) 137 II, GE DES M DECINS DU QU BEC1.

4 La tenue des dossiers Le dossier m dical doit tre le reflet fid le de l tat du patient comme de l ensemble des soins qui lui sont prodigu s et de tout v nement le concernant. ce titre, il constitue un aide-m moire essentiel la prestation de soins de qualit .On ne saurait trop insister sur la n cessit , pour le m decin, de s astreindre uneexcellente tenue des dossiers , puisque ce document vise des objectifs multiples et t moigne de sa conduite Un outil de communicationLe dossier m dical est une source importante de renseignements concernant unpatient. Il permet, le cas ch ant, de transmettre les renseignements appropri s auxdivers professionnels et instances concern s par le patient : d autres m decins, qu il s agisse de consultants, de rempla ants ou d unm decin appel assurer le suivi du patient apr s son cong ; d autres professionnels appel s intervenir aupr s du patient ; d autres tablissements ; tout autre organisme ou personne concern es (p. ex. compagnie d assurances,employeur, etc.)

5 Un outil d valuationLa tenue du dossier m dical t moigne g n ralement de la qualit des services quele m decin fournit ses patients et, cons quemment, de sa comp tence. C estpourquoi le Coll ge des m decins du Qu bec consid re le dossier comme uninstrument privil gier pour valuer la qualit de l exercice Un l ment de protection juridiqueLe dossier constitue, tant pour le m decin que pour le patient, un l ment de protection juridique. En effet, plus le dossier sera complet, plus il sera utile pourattester les v nements Utile l enseignement et la rechercheLe dossier repr sente galement un document pr cieux pour l enseignement,la recherche et la compilation de statistiques ainsi que pour la mise en place et le suivi d indicateurs cliniques de qualit .On ne saurait trop insister sur la n cessit , pour le m decin, de s astreindre une excellente tenue des dossiers , puisque ce document vise des objectifs multiples et t moigne de sa conduite professionnelle. LA tenue DES dossiers PAR LE M DECIN EN centre hospitalier DE soins G N RAUX ET SP CIALIS S72.

6 Les l ments g n raux de la tenue des dossiers Le dossier m dical tant un outil important de communication entre professionnels,le m decin devrait s astreindre y crire lisiblement toute note. Il devrait galementlimiter le plus possible l emploi des abr viations, et n en utiliser aucune dans lafeuille Renseignements sur l identit du patientToute feuille ou tout formulaire du dossier doivent tre identifi s clairement aupatient concern ; on doit y trouver au moins ses nom, pr nom, sexe, date de naissance, adresse, num ro de t l phone, num ro d assurance-maladie et num ro de Date, heure et signatureToute inscription au dossier m dical devrait comporter la date, l identification,le num ro de permis et la signature de son auteur. L habitude d inscrire l heure de fa on syst matique permettra de toujours retrouver cette information, notammentdans les cas d urgence, aux soins intensifs, la salle de r veil, la salle d accou-chement, dans les unit s de soins , etc. L ajout du nom du d partement ou du servicem dical et, dans les cas d tudiants et de r sidents, du niveau de formation, est galement les h pitaux d enseignement, le m decin responsable du patient doit contre-signer tous les documents r dig s par un tudiant ou un externe d s qu il en a prisconnaissance et apr s y avoir apport , s il y a lieu, les corrections n Dict eToute partie du dossier qui est dict e doit comprendre les dates de dict e et de transcription.

7 Le m decin responsable de la dict e doit corriger la transcription,s il y a lieu, et la signer dans les meilleurs d lais apr s son d p t au Contenu du dossierSeuls les l ments pertinents l investigation, au diagnostic ou au traitement dupatient doivent figurer au dossier m dical. On peut y inscrire des l ments factuelspour expliquer un d lai dans le traitement ; cependant, le dossier ne doit, en aucun temps, servir de v hicule des commentaires gratuits sur la personnalit d un patient ni des remarques ayant trait des probl mes administratifs ou des conflits personnels. Tout m decin devrait adresser ses remarques, ses critiquesou ses griefs aux autorit s comp tentes par les voies appropri GE DES M DECINS DU QU Agencement des l ments du dossierLe Coll ge des m decins du Qu bec estime qu il est tr s utile, pour les soins dupatient, de r unir tous les l ments du dossier m dical dans un document exemple, dans le cas des dossiers de consultations externes en psychiatrie,il est essentiel d inscrire au dossier central la date de chaque consultation, le diagnostic et le traitement m dicamenteux d taill , s il y a volution vers une plus grande compl mentarit entre les soins fournis sur unebase externe et ceux fournis lors d une admission devrait amener les centres hospi-taliers revoir l agencement des l ments du dossier de fa on regrouper tous lesrenseignements li s un m me pisode de Coll ge consid re qu un dossier est unique, m me si certains l ments (p.)

8 Ex. rapport d examen de laboratoire, rapport d examen de radiologie, etc.) peuvent tre conserv s sur un support informatique, pour autant que les m decinspuissent avoir acc s facilement aux r sultats l aide d un Corrections dans le dossierLorsqu un m decin souhaite apporter une correction une note d j inscrite audossier (p. ex. un rapport d examen ou un protocole), il doit r diger une note compl mentaire, dat e du jour de la correction, ou produire un rapport amend . En aucun temps, il ne doit alt rer ni retirer un l ment d j au Dossier informatis Les dispositions r glementaires impos es par le Coll ge pour le dossier papiers appliquent au dossier informatis en ce qui a trait l authenticit du dossier, son contenu, sa conservation, son acc s et la confidentialit .Lors de l authentification des renseignements contenus dans le dossier, la signature lectronique peut quivaloir la signature manuscrite applicable au dossier , pour pr server l authenticit du contenu des l ments du dossier informatis , le logiciel doit tre con u de fa on que les donn es d j inscrites ne puissent tre ni effac es, ni remplac es, ni modifi es.

9 De plus, le logiciel doitpermettre de garder en m moire, de mani re quotidienne, les acc s au dossier et les ajouts ou nouvelles inscriptions qui y sont apport calendrier de conservation doit tre conforme la Loi sur les archives4et identique celui du dossier est essentiel de s curiser l acc s au dossier et sa confidentialit au moyen de la technologie n cessaire (code d acc s, mot de passe, carte magn tique,identification biom trique [empreinte digitale], etc.). sur les archives, , c. tenue DES dossiers PAR LE M DECIN EN centre hospitalier DE soins G N RAUX ET SP CIALIS Transmission du dossierPeu importe le mode de transmission (papier, t l copie, informatique), seul leservice des archives devrait tre autoris imprimer et transmettre les rensei-gnements compris dans les dossiers hospitaliers. Le service des archives devrait galement tre responsable d tablir les proc dures suivre en cas d urgence. Le dossier peut tre transmis directement par voie informatique dans un r seaus curis , tel le R seau de t l communications socio-sanitaires (RTSS) ou toutautre type de r seau priv virtuel (virtual private networkou VPN).

10 10 COLL GE DES M DECINS DU QU BEC3. La feuille sommaire La r daction de la feuille sommaire du dossier m dical rev t une importance particuli re dans les centres hospitaliers. Elle permet au m decin et aux autres professionnels de prendre connaissance rapidement de la raison d une hospi-talisation et des principaux v nements qui l ont marqu ObjectifsLa feuille sommaire devrait refl ter l tat du patient lors de l pisode de soins et permettre : d identifier l affection justifiant l hospitalisation ; d identifier les autres affections du patient, les complications survenues au cours de l hospitalisation, les traitements administr s et les recommandationsdonn es son d part ; de conserver ces l ments si le dossier est d truit ; de transmettre ces l ments, le cas ch ant, pour assurer le suivi du patient ; de saisir et de codifier les donn es n cessaires au d veloppement et au maintien des banques de donn es et des index G n ralit sLe Coll ge recommande fortement l utilisation du formulaire Feuille sommaired hospitalisation (AH-109).