Le triage en structure des urgences …

1 Le triage en structure des urgences !!Recommandations formalis es d'experts!!Soci t Fran aise de M decine d Urgence!!2013!!!Sous-commission des r f rentiels!Aurore Armand-Perroux!Jean-Pierre Bal!Pierre-G raud Claret!Christelle Dejou!Fran ois Dolveck!Jonathan Duchenne!Mohamed El Khebir!Olivier Ganansia!Jean-Luc Greingor!Didier Honnart!Maxime Maignan!Patrick Miroux!Christophe Perrier!Fatima Rayet-Pelardy!Christophe Rothmann! ric Roupie!Aline Santin!Nicolas Segal!Carlos Sentias!Alain Viallon!!Experts!Claire Maillard-Acker!Christophe Choquet!Pascal Gillet!Dominique Pateron!Jean Perrin!Pierre Taboulet!Albert Trinh-Duc!!Groupe de relecture!Mohamed Aidi!Fran ois Angoulvant!Christelle Bettinger!Am lie Blondel!Emmanuel Blottiaux!Xavier Bobbia!Pierre Charestan!Thierry Cueto!Ad lie Dauxerre!Damien Desmasures!Isabelle Fillela!Xavier Fryde!Laurence Goncalves!Olivier Hua!Olivier Huaulme!Marie-Odile Josse!Isabelle Le Ny!Isabelle Leonard!Betty Mazet!Fabrice Mercier!Olivier Mory!

2 Olivier Pierrard!Thomas Schmutz!Damien Sebton!Dalila Serradj!Vanessa Solviche!Sandrine Wick!!Conseil d administration de la SFMU!Frederic Adnet!Frederic Berthier!Isabelle Boust!Francoise Carpentier!Charlotte Chollet-xemard!Jacques Choukroun!Bruno Garrigue!Pierre-Yves Gueugniaud!Jacques Levraut!Patrick Miroux!Dominique Pateron!Maurice Raphael!Pierre-Marie Roy!Dominique Savary!Jeannot Schmidt!Louis Soulat!Pierre Taboulet!Karim Tazarourte!Frederic Thys!Benoit Vivien Lexique!!ANAP!- Agence Nationale d Appui la Performance!CIMU!- Classification Infirmi re des Malades aux urgences !CTAS!- Canadian triage and Acuity Scale!ECG!- lectrocardiogramme!ESI!- Emergency Severity Index!IDE!- Infirmi r(e) Dipl m (e) d'Etat!IOA!- Infirmi r(e) Organisateur(trice) de l'Accueil!MCO!- M decin de Coordination et Orientation!MeaH!- Mission d Expertise et d Audit Hospitalier!MMG!- Maison M dicale de Garde!MR!- M decin R f rent!MTS!- Manchester triage Scale!SAMU!- Service d'Aide M dicale Urgente!

3 SFMU!- Soci t Fran aise de M decine d'Urgence!SU!- structure des urgences !!Introduction!!Le triage des patients consultant en SU est n cessaire lorsque le flux d passe les capacit s de prise en charge imm diate. Ce triage a pour fonction premi re d'optimiser les d lais et les circuits de prise en charge. Il permet de mettre en uvre les d marches diagnostiques et th rapeutiques conformes l' tat de l'art. Il permet une orientation initiale coh rente au sein, voire en dehors, de la SU et de gagner ainsi en efficience.!!Ces RFE ont pour but de r pondre quatre questions :!Question 1 : d finition, objectifs et indicateurs qualit du triage ;!Question 2 : quels sont les outils de triage disponibles ?!Question 3 : int r t, r les et comp tences d'un(e) infirmier(e) au triage ;!Question 4 : int r t, r les et comp tences d'un m decin au triage . M thodologie!!La sous-commission des r f rentiels de la SFMU a choisi la m thode de travail propos e par la HAS en 2010, le consensus formalis (1).

4 Son objectif principal est de formaliser le degr d accord entre experts en identifiant et en s lectionnant, par une cotation it rative avec retour d information, les points de convergence, sur lesquels sont fond es secondairement les recommandations, et les points de divergence ou d ind cision entre experts, en vue d apporter aux professionnels et aux patients une aide pour d cider des soins les plus appropri s dans des circonstances cliniques donn es .!Dans un premier temps, le comit d organisation a d fini, avec le coordonnateur d experts, les questions traiter et a d sign les experts en charge de chacune d entre elles. L analyse de la litt rature et la formulation des recommandations ont ensuite t conduites avec la m thodologie GRaDe (Grade of Recommendation assessment, Development and evaluation). La premi re s lection des articles a t faite via PubMed avec l' quation emergency triage entre 2006 et 2010.

5 Des articles jug s de r f rence ont t ajout s suivant les conseils des experts. Un niveau de preuve devait tre d fini pour chacune des r f rences bibliographiques en fonction du type de l' tude. Le niveau global de preuve de chaque item tenait compte des niveaux de preuve de chacune des r f rences bibliographiques, de la coh rence des r sultats entre les diff rentes tudes, du caract re direct ou non des preuves, de l'exp rience et du consensus fort au sein du groupe de pilotage. Un niveau global de preuve fort permettait de formuler une recommandation forte ( il faut faire ). Un niveau global de preuve mod r aboutissait l' criture d une recommandation optionnelle ( les experts recommandent ). Un niveau global de preuve faible aboutissait l' criture d une recommandation plus optionnelle encore ( les experts proposent ).!Chaque item tait alors valu par les relecteurs et soumis leurs cotations individuelles l aide de l chelle de Likert : la valeur 1 signifie que la proposition est totalement inappropri e (ou non indiqu e, ou non acceptable).

6 La valeur 9 signifie que la proposition est totalement appropri e (ou indiqu e, ou acceptable). Les valeurs 2 8 traduisent les situations interm diaires possibles.!La cotation collective a t tablie selon une m thodologie d riv e de la RAND/UCLA (1). Apr s limination des valeurs extr mes, la m diane et l intervalle de confiance des cotations individuelles sont calcul s. La m diane d finit un accord entre les experts lorsqu elle est comprise entre 7 et 9, un d saccord entre 1 et 3 et une ind cision entre 4 et 6. L accord, le d saccord ou l ind cision sont dits forts si l intervalle de confiance est situ l int rieur d une des trois zones : (1 3), (4 6) ou (7 9) et faibles si l intervalle de confiance empi te sur deux zones. En l absence d accord fort, les recommandations sont reformul es et de nouveau soumises cotation dans l objectif d obtenir un consensus. Trois tours de cotations ont ainsi t r alis s.

7 !!Chaque item commence donc par une des trois formules : Il faut , Les experts recommandent ou Les experts proposent . Les recommandations doivent tre consid r es dans leur ensemble. Certains items sont li s entre eux et s'int grent dans une d marche logique. Question 1 - D finition, objectifs et indicateurs qualit du triage !!Le triage est une activit connue depuis des ann es en m decine de guerre et de catastrophe. Son utilisation au sein des SU n cessite de d finir pr cis ment son r le et les objectifs attendus. Le travail r alis prend en compte la sp cificit fran aise de la m decine pr hospitali re.!!Objectifs!!1 - Les experts recommandent que le triage soit effectu par un(e) IDE d di (e). (accord fort)!!2 - Les experts recommandent que le triage soit r alis le plus t t possible apr s l arriv e l accueil. (accord fort)!!3 - Les experts recommandent que l organisation de l accueil soit adapt e l intensit du flux.

8 (accord fort)!!4 - Les experts recommandent que l'IOA ait, entre deux patients tri s, un contact visuel sur ceux en attente de triage .!!5 - Les experts recommandent que le d lai avant triage ne d passe pas trente minutes.!!6 - Il faut que le triage soit effectu en un lieu individualis , avec un mat riel adapt et des conditions qui assurent la confidentialit . (accord fort)!!7 - Les experts recommandent que le triage concerne tous les patients. (accord fort)!!8 - Il faut que le triage soit effectu en toute neutralit , sans discrimination vis- -vis du malade ou du motif de recours au soin. (accord fort)!!9 - Il faut que le triage soit r alis l aide d une chelle sp cifique. (accord fort)!!10 - Il faut que l ensemble des informations recueillies lors du triage et le niveau de priorit qui en d coule apparaissent dans le dossier patient. (accord fort)!!11 - Il faut que le triage s appuie sur l'exp rience du travail en SU et sur une formation sp cifique.

9 (accord fort)!!12 - Il faut que le triage permette d orienter chaque patient vers le secteur de prise en charge adapt .!!13 - Les experts proposent que le triage permette de r orienter, selon avis m dical et/ou protocole, les patients qui ne n cessitent pas une prise en charge au sein de la SU.!!14 - Il faut que le triage d finisse pour chaque niveau un d lai maximum d attente avant prise en charge m dicale. (accord fort)!!15 - Les experts recommandent qu'au terme du triage , les patients et les accompagnants soient inform s sur la dur e pr visible de leur attente malgr son caract re tr s approximatif.!!16 - Les experts recommandent une r valuation sommaire des patients en attente quand le d lai pr vu par le triage est d pass .!!Indicateurs qualit du triage !!Les indicateurs rapport s dans cette sous-section sont destin s l valuation des pratiques et peuvent diff rer des indicateurs utilis s pour la certification des tablissements.

10 Nous recommandons :!!17 - Les experts recommandent que toute SU poss de et suive r guli rement des indicateurs qualit du triage .!!18 - Les experts recommandent que ces indicateurs soient utilis s pour mettre en place des actions d am lioration continue de la qualit . (accord fort)!!Indicateurs institutionnels!!Ce sont des indicateurs qui permettent de r aliser les valuations du triage . Ces indicateurs sont extraits habituellement des recueils de donn es de l institution. Le taux de mortalit en SU (2, 3) ne doit pas tre consid r comme un indicateur du triage . Cet indicateur est tr s d pendant du recrutement, du type de structure et de l organisation administrative de celle-ci. Il reste cependant pertinent en situation de catastrophe.!!19 - Les experts recommandent d utiliser le d lai avant contact IOA comme un indicateur qualit du triage (temps entre l entr e dans la SU et la prise en charge par l IOA).