Traumatisme crânien léger (score de Glasgow de 13 …

1 Ann. Fr. Med. Urgence (2012) 2:199-214 DOI / RECOMMENDATIONST raumatisme cr nien l ger (score de Glasgow de 13 15) : triage, valuation, examens compl mentaires et prise en charge pr coce chez le nouveau-n , l enfant et l adulteMinor head injury ( Glasgow Coma Score 13 to 15): triage, assessment, investigation and early management of minor head injury in infants, children and adultsSoci t fran aise de m decine d urgenceE. Jehl , D. Honnart, C. Grasleguen, J. Bouget, C. Dejoux, P. Lestavel, C. Santias, F. Carpentier, comit de pilotageF. Carpentier ( ) Centre hospitalier universitaire, F-38043 Grenoble cedex 09, : Re u le 14 mars 2012 ; accept le 16 mars 2012 SFMU et Springer-Verlag France 2012 Groupe de travailMembres de la sous-commission des r f rentiels (SCREF)E. Jehl : pr sident (urgences-CHU de Toulouse), F. Carpen-tier (urgences-CHU de Grenoble-universit Joseph-Fourier, Grenoble-I), J. Bouget (urgences-CHU de Rennes-univer-sit de Rennes-I), Claret (urgences-CHU de N mes), C.

2 Dejoux (Samu-urgences-CH d Aurillac), M. El Khebir (Samu-CH de Beauvais), Greingor (Samu-urgences-CHR de Metz-Thionville), D. Honnart (Samu-urgences-CHU de Dijon), P. Lestavel (urgences-H nin-Beaumont), P. Miroux (urgences-CH de Compi gne), C. Perrier (urgences-CHU de Clermont-Ferrand), C. Rothmann (Samu-urgences-CHR de Metz-Thionville), C. Santias (urgences-Smur-CH de Saint-L ), A. Santin (urgences-h pital d Henri-Mondor AP HP), A. Trinh-Duc (Samu-Urgences-CH d Agen).ExpertsY. Peltier (neurochirurgie-CHU d Amiens-universit de Picardie Jules-Verne), C. Grasleguen (urgences p diatriques-CHU de Nantes-universit de Nantes), F. Ricolfi (Neuro-radiologie-CHU de Dijon), A. Bri (urgences-CH de Saint-Quentin).Comit de relectureK. Tazaroute (CH de Melun), G. Bagou (CHU de Lyon), F. Soupizet (CHU Henri-Mondor-Cr teil), S. Castro (CHU Piti -Salpetri re-Paris), J. Choukroun (CH de Le Mans), M.

3 Lepape (CHU de Toulouse), T. Schmutz (CHR de Metz), A. Eclancher (CH d Agen), J. Duchenne (CH d Aurillac), B. Coudert (CH de Meulan), M. Girot (CHU de Lille), I. Pleinier (CHU de Lille), Dumont (CHU de Limoges), F. Dubois (CHU de Lille), E. Javouhey (CHU de Lyon), Bonc ur (CHU de Limoges), G. Sotoares (CHU de Lille), O. Hamel (CHU de Nantes), A. Costes (CHU de Clermont-Ferrand), G. Pernod (CHU de Grenoble), Beis (UFR de Dijon), P. Di Patrizio (UFR de Nancy).Abr viationsAAPA ntiagr gant plaquettaireARMA ssistant de r gulation m dicaleAVKA ntivitamine KCAC onseil d administrationCRRAC entre de r ception et de r gulation des appelsGCSG lasgow Coma ScoreIOAI nfirmier( re) organisateur(trice) de l accueilLICL sions intracr niennesNICEN ational Institute for Health and Clinical ExcellenceRPRecommandations professionnellesRPCR ecommandation pour la pratique cliniqueSFMUSoci t fran aise de m decine d urgenceTCLT raumatisme cr nien l gerTDMT omodensitom trieVSAVV hicule de secours et d assistance aux victimes (ambulance des sapeurs-pompiers)200 Ann.

4 Fr. Med. Urgence (2012) 2:199-214 IntroductionLes traumatismes cr niens l gers (TCL) sont un motif de recours fr quents dans les structures d urgences (SU) avec une incidence estim e entre 150 et 300 pour 100 000 habi-tants [1]. Parmi ces TCL, environ 8 % des patients pr sentent des l sions h morragiques intracr niennes non neurochirur-gicales et 1 % n cessitent un recours la neurochirurgie [2].Ces recommandations proposent une prise en charge bas e sur l valuation du risque de l sions intracr niennes (LIC), afin d optimiser le recours l imagerie, l orientation et le suivi du des recommandationsLe champ des recommandations concerne la prise en charge des TCL d finis par un score de Glasgow (GCS) cot de 13 15 (Annexe A).Professionnels concern sCette recommandation professionnelle (RP) concerne les m decins urgentistes, p diatres, g riatres, g n ralistes, ainsi que les neurochirurgiens et radiologues.

5 Elle s adresse gale-ment tout professionnel de sant amen prendre en charge les TCL, ainsi que les sapeurs-pompiers et thode de travailLe choix du th me de cette RP a t d cid et valid par le conseil d administration (CA) de la Soci t fran aise de m decine d urgence (SFMU).Le CA a confi l organisation de ce travail la sous-commission des r f rentiels (SCRef) de la SFMU qui a choisi de r aliser cette RP selon la m thode d adaptation des recommandations pour la pratique clinique (m thodo-logie ADAPTE).La m thode d adaptation des recommandations pour la pratique clinique est l une de celles utilis es par la Haute Autorit de sant (HAS) pour laborer des RP ( M thode et processus d adaptation des recommandations pour la prati-que clinique existantes f vrier 2007 , dit par la HAS).Elle correspond la modification d une ou plusieurs recommandations pour la pratique clinique (RPC) existan-tes pour le d veloppement et la mise en uvre d une RP adapt e au contexte modifications peuvent conduire :des changements mineurs tels que la simple traduction d une RPC de sa langue d origine celle de ses futurs utilisateurs ;la cr ation d une nouvelle RP adapt e aux besoins de ses futurs utilisateurs, labor e partir d une ou plusieurs RPC existantes dont les propositions de recommandations ont t modifi es pour r pondre au mieux aux exigences du nouveau processus d adaptation est bas sur des principes fon-damentaux :le respect des principes de l evidence based medicine ;des m thodes fiables pour assurer la qualit et la validit de la RP produite ; une approche participative impliquant les diff rents pro- fessionnels concern s.

6 Une prise en compte du contexte pour une application optimale dans la pratique le cadre de cette m thode, un comit de pilotage a t constitu dont la mission tait d laborer la premi re version de l argumentaire scientifique en respectant les ta-pes suivantes : recherche et s lection des RPC publi es sur le th me ; valuation des RPC s lectionn es ; adaptation des recommandations issues d une ou plu- sieurs RPC ;r daction de la premi re version de l argumentaire scien- groupe de travail multidisciplinaire a t galement constitu dont les membres ont discut de l argumentaire scientifique avant d laborer des recommandations. Au terme de ce travail, les recommandations ont t soumises un groupe de groupe de lecture a t constitu par le CA selon les m mes crit res que le groupe de travail. Il a t consult par courrier et a donn un avis sur le fond et la forme de l argu-mentaire et des recommandations, en particulier sur la lisibi-lit et l applicabilit de ces derni res.

7 Il a formalis son avis sur les diff rentes propositions de recommandations par une cotation sur une chelle de 1 9 : 1 exprimant un d saccord total et 9 un accord total. Par la suite, la m diane des cota-tions de chaque proposition de recommandation a t calcu-l e. Les propositions de recommandations dont la m diane se situait entre 1 et 3 ont t rejet es, celles dont la m diane se situait entre 4 et 6 ont t rediscut es et lorsque la m diane tait situ e entre 7 et 9 les propositions ont t le sujet de cette RP, une seule recomman-dation a t retenue, celle r alis e par le National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) : Head Injury : triage, assessment, investigation and early management of head injury in infants, children and adults publi e en 2003 et mise jour en RP traite de l ensemble des traumatismes cr niens quel qu en soit leur degr de gravit . Les recommandations concernant les TC graves et mod r s ( Glasgow inf rieur 13) n ont pas t prises en compte dans l adaptation de cette RP.

8 Dans un souci de lisibilit , de synth se et pour ne pas reprendre dans le d tail la litt rature analys e dans ce docu-ment, le groupe de travail a modifi le plan de la RP Fr. Med. Urgence (2012) 2:199-214 201 Prise en charge pr hospitali re des TCLR gulationDans la recommandation de NICE, les donn es concernant la r gulation m dicale sont issues de pratiques anglo-saxonnes. L adaptation de ces recommandations notre syst me de soins nous a amen s effectuer une recherche bibliographique concernant la r gulation des TCL en France. En l absence de donn es scientifiques, le comit de pilotage a choisi de propo-ser des recommandations tenant compte de cette sp cificit .En France, l organisation et la gestion des appels d urgence doivent transiter par le centre de r ception et de r gulation des appels (CRRA) afin d optimiser le recours aux diff rents inter-venants tout en s curisant les prises en charge. La r gulation est effectu e par l assistant de r gulation m dicale (ARM) et le m decin r gulateur dont les r les sont bien d ARM assure la r ception et l orientation des appels.

9 Il prend tous les renseignements n cessaires une bonne alerte (Tableau 1).Tableau 1 R le de l assistant de r gulation m dicale Identifier l appelant, le lieu d intervention et le patient D terminer le niveau de priorit de l appel : P1 = perte de conscience initiale, troubles du comporte-ment, convulsion P2 = autre cas Interrogatoire ARM : Heure et circonstances du Traumatisme Modification de l tat de conscience depuis le Traumatisme Conseils en attente de la r gulation m dicale et de l arriv e des secours : Favoriser le contact direct avec la victime, sinon, avec un t moin proche Mise en s curit du site et des personnes Engagement de secouristes professionnels si P1 et si la r gu-lation m dicale imm diate est impossibleM decin r gulateurAnamn seLe groupe de travail a retenu 15 items qui doivent permettre au m decin r gulateur d identifier les patients risque de d velopper des l sions cranioc r brales dans les suites d un TCL et de d finir la prise en charge la plus adapt e.

10 Ge sup rieur ou gal 65 ans ; ant c dents neurochirurgicaux ; ant c dents de troubles des fonctions sup rieures ; doute sur la fiabilit de l interrogatoire ou impossibilit de le conduire ;suspicion de maltraitance ; c phal es persistantes depuis le Traumatisme ; ant c dent de troubles de la coagulation ; traitement anticoagulant ou antiagr gant en cours ; intoxication associ e (drogue, alcool) ; perte de conscience ; amn sie des faits, ant rograde ou r trograde ; signes neurologiques : d ficit focal, GCS adulte inf rieur 15, comitialit , obnubilation, trouble du comportement ;signes vocateurs de fracture de la base du cr ne ; m canismes traumatiques haute nergie cin tique ; vomi En l absence de tous ces l ments, des conseils sont d li-vr s pour une surveillance domicile pendant 24 h sous r serve d un entourage adapt (Fig. 1). Des explications sur les modalit s de la surveillance sont donn es dans un vocabulaire simple et compr hensible avec consi-gnes de rappel au CRRA en cas d apparition d un ou des sympt mes suivants :somnolence excessive ; comportement anormal ; troubles moteurs ; troubles visuels ; c phal es persistantes ; vomissements persistants ; convulsions ; rhinorr h e, otorrh 1 Sch ma de r gulation m dicale202 Ann.