Médicaments à risque

1 A peut aussi vous arriver M dicaments risque Sous-estimer le risque c est risqu 10 juin 2021 v nement 1Un enfant de 8 ans est hospitalis , en urgence, en service de chirurgie r paratrice adulte apr s ost osynth se sur fracture simple de la main. Face la persistance de la douleur malgr des analg siques de palier 1, et des parents inquiets, l interne de garde prescrit du TRAMADOL. Son administration par une infirmi re (IDE) entra ne une d tresse respiratoire et un transfert en r animation p s est-il pass ?

2 Cause imm diateL interne a prescrit 152 gouttes de TRAMADOL soit 5 10 fois la dose autoris e chez un enfant. Pourquoi est-ce arriv ? Causes profondes, barri res absentes ou d faillantes L enfant a t hospitalis en service de chirurgie adulte, service qui n a donc pas t organis pour une prise en charge p diatrique, ce qui a pour cons quence : de ne pas disposer de dotation p diatrique ni de conditionnement p diatrique ; d avoir des professionnels peu habitu s prescrire et administrer des m dicaments une posologie ou une forme gal nique p diatrique.

3 L interne de garde a prescrit par oral le TRAMADOL et n a pas v rifi sa posologie. La confirmation crite de la prescription n a pas t demand e par l IDE. L IDE n a pas r alis la double v rification de la posologie concernant une prise en charge inhabituelle dans le service. Le service n a pas r dig de protocole pour la prise en charge de la douleur par prescription d analg sique en post- op ratoire dans les 24 h apr s intervention. L IDE a interrompu l interne lors de ses transmissions, dans un contexte de week-end avec une garde difficile et charg e, et en pr sence des parents dans la chambre de l enfant, particuli rement inquiets face leur enfant DE TRAMADOL CHEZ UN ENFANT, ENTRA NANT UNE D TRESSE RESPIRATOIREMESURER & AM LIORER LA QUALIT Flash s curit patient v nement 3 Une patiente de 80 ans, hospitalis e en EHPAD, est trait e par M THOTREXATE.

4 Pr sentant une thrombop nie et une an mie, elle est transf r e au CHU o elle d c s est-il pass ? Cause imm diateLes IDE ont administr 1 comprim par jour de M THOTREXATE durant 8 jours, alors que la prescription est de 1 comprim par est-ce arriv ? Causes profondes, barri res absentes ou d faillantes Le m dicament a t s lectionn hors livret th rapeutique : le message d alerte tait donc indisponible. L analyse pharmaceutique n a pas t r alis e par absence de pharmacien. L ordonnance du m decin traitant n a pas t prise en compte.

5 Les professionnels n ont pas tenu compte de la fiche m dicament risque et de la gazette pharmacie relative au M THOTREXATE diffus e dans l tablissement de sant . Il n y a pas eu de double v rification par les IDE lors de la pr paration du pilulier et lors de l administration la patiente. Une proc dure de pr paration/administration des m dicaments risque existe mais elle n a pas t prise en compte car stock e au fond de l armoire m dicaments. Le r sum des caract ristiques du produit (RCP) du m dicament n a pas t respect malgr la pr sence du VIDAL dans le dossier patient informatis.

6 SURDOSAGE DE M THOTREXATE ENTRA NANT UN D C S v nement 2 Une patiente de 40 ans est hospitalis e pour coloscopie sous anesth sie g n rale. l issue de la proc dure, la patiente est transf r e en salle de r veil. L IADE (infirmi re anesth siste dipl m e d tat) administre un antispasmodique (TRIMEBUTINE). Cette injection entra ne imm diatement un arr t respiratoire n cessitant une intubation et une s dation avec transfert en r s est-il pass ? Cause imm diateL IADE a administr un curare [CISATRACURIUM ( 10mg )] la place de l antispasmodique (TRIMEBUTINE).

7 Pourquoi est-ce arriv ? Causes profondes, barri res absentes ou d faillantes Les r gles de stockage des curares n ont pas t respect es : stockage dans le r frig rateur des produits de sant par ordre alphab tique, mais sans distinction de d nomination commune internationale (DCI) ni des m dicaments risque comme les curares ; stockage des curares non s curis : plac s c t des antispasmodiques ; suppression de l emballage externe de chacun des produits au sein du r frig rateur, ne permettant plus de distinguer clairement la DCI, le dosage, la forme et la voie d administration ; dysfonctionnement de l clairage du r frig rateur ne permettant pas un bon contr le visuel.

8 L IADE n a pas v rifi le nom du m dicament avant l injection . Dans un contexte particulier : l IADE a travaill les 2 nuits pr c dentes, et r alise son dernier jour de pr sence dans ce service, car elle est en voie de D UN CURARE PAR ERREUR, ENTRA NANT UN ARR T RESPIRATOIREMots cl s : Iatrog nie M dicament risque Erreur m dicamenteuse Anesth sie Chimioth rapieL analyse des v nements ind sirables graves partir de la base REX-EIGS a mis en vidence que pour pr s de 250 erreurs m dicamenteuses analys es, 75 % int ressent les m dicaments risque toutes cat gories confondues.

9 Les erreurs li es un m susage de ces m dicaments ne sont pas forc ment plus fr quentes mais elles ont des cons quences plus graves pour le patient. Aussi la s curisation de leur utilisation est essentielle et implique, entre autres : l identification des m dicaments risque chaque tape de la prise en charge m dicamenteuse avec notamment une liste de m dicaments pour chaque secteur d activit afin que chaque professionnel de sant ait connaissance des m dicaments risque susceptibles d tre utilis s ; la mise en place de barri res de s curit chaque tape de la prise en charge m dicamenteuse pour pr venir les erreurs, telles que la standardisation des r gles de prescription, de dispensation, d administration et de stockage, l existence de protocoles de bonnes pratiques des m dicaments risque , un pr t l emploi favoris.

10 Ces principes restent des principes g n raux applicables tout m dicament risque . Toutefois, des recommandations de bonnes pratiques constituant des barri res de s curit chaque tape de la prise en charge m dicamenteuse existent pour chacune des cat gories de m dicaments risque . Pour que cela ne se reproduise pas Haute Autorit de sant Juin 2021 Pour en savoir plus : Circulaire DGOS/PF2 no 2012-72 du 14 f vrier 2012 relative au management de la qualit de la prise en charge m dicamenteuse dans les tablissements de sant NOR : ETSH1204322C Liste de m dicaments de niveau d alerte lev de l Institut pour l utilisation s curitaire des m dicaments (ISMP) Si je souhaite m valuer Si ma structure souhaite s valuer Si je souhaite me former.