MESURER & AMÉLIORER LA QUALITÉ Dispositifs médicaux

1 Dispositifs m dicaux Bien s en pour viter le pire 18 novembre 2021 MESURER & AM LIORER LA QUALIT Flash s curit patient a peut aussi vous arriver v nement 1Un patient de plus de 60 ans est hospitalis en service d HDS (hospitalisation de semaine) pour un traitement de chimioth rapie par FLUOROURACIL. L administration de ce traitement par PSE (pousse seringue lectrique) a pour cons quence le transfert du patient en service d h modialyse et l injection concomitante de l antidote.

2 Que s est-il pass ? Cause imm diateLe patient a re u la totalit de son traitement de FLUOROURACIL en 3 h au lieu de 46 est-ce arriv ? Causes profondes, barri res absentes ou d faillantes L IDE en charge du patient, appartenant au pool de remplacement et ne relevant pas du service HDS, n a pas t form e aux chimioth rapies ni la programmation de ce nouveau dispositif. L IDE a fait appel, pour la programmation du PSE, une IDE de HDJ (h pital de jour) d oncologie, habitu e aux chimioth rapies, mais non form e ce nouveau mat riel : -les PSE utilis s dans le service HDJ pour l analg sie sont programm s en mL/h ; alors que le dispositif utilis en chimioth rapie est en mg/m2/jour ou mg/h, ; -la programmation est effectu e par l IDE d HDJ et le branchement par l IDE d HDS.

3 Le guide utilisateur sur la programmation de ces pompes n a pas t mis disposition des utilisateurs : seules les IDE de l HDS, en arr t maladie, connaissaient les modalit s de programmation de ces PSE sp cifiques. Le r glage du PSE n a pas fait l objet d une double v rification ind AU FLUOROURACIL ENTRA NANT UN TRANSFERT DU PATIENT EN H MODIALYSE v nement 2Un patient de 70 ans est hospitalis en service de soins de suite et de r adaptation. Apr s 3 jours d hospitalisation, les dosages de glyc mie du patient sont syst matiquement lev s. Une INSULINE rapide (NOVORAP D FLEXPEN) solution injectable en stylo pr -rempli est alors prescrite et administr e.

4 Face une hypoglyc mie 1,375 mmol/L engageant son pronostic vital, le patient est transf r aux urgences. Que s est-il pass ? Cause imm diateL IDE a administr 60 UI (unit internationale) d INSULINE rapide en lieu et place des 6 UI D INSULINE RAPIDE ENTRA NANT UNE HYPOGLYC MIE AIGU ..Mots cl s : Iatrog nie Dispositif m dical Erreur m dicamenteuse Morphine Chimioth rapie v nement 3Un patient de plus de 50 ans est admis en pneumologie pour alt ration de l tat g n ral. Du CHLORHYDRATE d OXYCODONE administr par pompe PCA (Patient Controlled Analgesia/Analg sie contr l e par le patient) est prescrit et la PCA est pos e.

5 Quelques heures apr s la pose de la PCA, le patient d compense sur le plan respiratoire et d c de en d but de soir e par surdosage de CHLORHYDRATE D s est-il pass ? Cause imm diateLe m dicament a t administr sur 5 heures au lieu de 5 jours. Pourquoi est-ce arriv ? Causes profondes, barri res absentes ou d faillantes Lors du param trage l infirmi re (IDE) a invers la dose/heure et la dose/24 h. L IDE en charge du patient n a pas t form e l utilisation de la PCA et a fait appel pour la programmation de la PCA l IDE de l quipe Mobile de Soins Palliatifs, form e l utilisation de ce mod le.

6 Le guide utilisateur pour la programmation de la pompe n a pas t mis disposition des utilisateurs. Le logiciel de prescription ne prenait pas en compte la prescription de PCA. Le calcul pour la programmation n tant pas automatis , l IDE des soins palliatifs a r alis le calcul en inversant lors du remplissage de la feuille de calcul d aide la programmation de la PCA la dose journali re et la dose horaire. Aucun protocole de surveillance d un patient sous PCA de CHLORHYDRATE d OXYCODONE et de gestion du surdosage n a t mis disposition des D OXYCODONE CHLORHYDRATE ENTRA NANT LE D C S DU PATIENT L analyse des v nements ind sirables graves partir de la base REX-EIGS (retour d exp rience - v nements ind sirables graves)

7 A mis en vidence que pour pr s de 250 erreurs m dicamenteuses analys es, 25 % sont li es une mauvaise utilisation des Dispositifs m dicaux coupl es pour plus de 60 % d entre-elles l utilisation des m dicaments appartenant la liste des nerver events (les v nements qui ne devraient jamais arriver).Quelques-unes des principales barri res mettre en place pour les viter : impliquer, autant que possible, les utilisateurs lors de l achat de nouveau mod le ou marque de pompe ; disposer le plus possible d un mod le identique de pompe ou PSE par tage ou par b timent pour limiter les risques en cas de d pannage entre services et de r affectation des personnels ; mettre disposition les notices d utilisation ou proc dures d utilisation simplifi es des pompes ou des PSE (voire une fiche de v rification des points de surveillance du patient sous PSE ou PCA).

8 Assurer la formation/ valuation des professionnels de sant utilisateurs : - valuation r guli re des comp tences et mise jour des formations pour tenir compte des volutions des DM, - valuation des personnels entrants (y compris int rimaires et rempla ants), et mise disposition des formations l utilisation des Dispositifs m dicaux qu ils vont tre amen s manipuler ; harmoniser les protocoles de prescriptions des m dicaments en PSE ; standardiser les modalit s de pr paration ; assurer la double v rification ind pendante pour les calculs de doses et les programmations de pompes.

9 Pour que cela ne se reproduise pas Pourquoi est-ce arriv ? Causes profondes, barri res absentes ou d faillantes Le m decin a prescrit de l INSULINE rapide en solution injectable en stylo pr rempli. Or le service ne dispose que d insuline en flacon 100UI/ml-10ml. La pr paration et l injection d insuline ont t confi es une l ve IDE sans supervision par une IDE confirm e. Le stylo insuline gradu en UI a t remplac par l l ve IDE par une seringue tuberculine gradu e en mL (au lieu d utiliser une seringue INSULINE de 0,5 mL gradu e en Unit s Internationales).

10 La double v rification avant administration n a pas t r alis en savoir plus : Circulaire DGOS du 14 f vrier 2012 relative au management de la qualit de la prise en charge m dicamenteuse dans les tablissements de sant (offset)/0 Si je souhaite m valuer Concernant les erreurs de programmation des Dispositifs d administration (pompes perfusion , seringues lectriques) Dispositifs d administration : synth se des mesures barri res existantes se-des-mesures-barri E-Learning Concernant les INSULINES E-Learning Si ma structure souhaite s valuer Grille d auto- valuation : s curiser le circuit des pousse-seringues lectriques et des pompes perfusion Si je souhaite me former HAS.