Moderador: Ángel Hernández Merino Estudio del paciente …

1 31 RESUMENLas adenopat as se palpan con frecuencia en ni os y adolescen-tes que por lo dem s est n general se considerananormales las de tama o mayor de 1 cm. Pueden estar causa-das por una amplia gama de enfermedades y medicamentos. Suaparici n genera con frecuencia miedo por la posibilidad de unproceso maligno subyacente, aunque la causa m s frecuente es,con mucho, de origen vir al o bacteriano, y se resuelven espon-t neamente o con tratamiento la mayor ade los pacientes el diagn stico puede hacerse con una historiay exploraci n f sica utilidad clasificar las adeno-pat as seg n sean localizadas (presentes en una nica regi n) ogeneralizadas (presentes en dos o m s regiones no contiguas).En ni os con adenopat as localizadas y un cuadro cl nico benig-no es prudente un periodo de observaci n de 3-4 adenopat as generalizadas han de ser investigadas signos de alerta que sugieren la indicaci n de unabiopsia son:tama o del ganglio mayor de 3 cm,localizaci nsupraclavicular,consistencia dura o parecida a la goma,adhe-si n a piel o planos profundos, p rdida de peso, fiebre de m sde una semana de duraci n,citopenias en el hemograma,au mento de la deshidrogenasa l ctica (LDH) o del cido rico,alteraciones en la radiograf a de t rax o adenopat as generali-zadas sin una etiolog a del paciente con adenopat as perif ricasJaime Garc a Aguado Pediatra, CS Villablanca.

2 4 de febrero de 2010 Mesa redonda: Hematolog a e inmunolog a Moderador: ngel Hern ndez MerinoPediatra, CS La Rivota. Alcorc n, ni o con infecciones frecuentesJes s Ruiz ContrerasProfesor titular. Universidad Complutense de Madrid. Secci n de Lactantes e Inmunodeficiencias. Departamento de Pediatr a. Hospital Universitario 12 de Octubre. de la anemia microc tica,nuevas herramientas diagn sticasJuli n Sevilla NavarroServicio de Hematolog a. Hospital InfantilUniversitario Ni o Jes s. del paciente con adenopat asperif ricasJaime Garc a AguadoPediatra, CS Villablanca. disponibles en C mo citar este art culo?Garc a Aguado del paciente con adenopat asperif r : AEPap ed. Curso de Actualizaci n Pedia-tr a : Exlibris Ediciones;2010. NENPEDIATR A32 INTRODUCCI NLa aparici n de adenomegalias es un problema frecuen-te en la infancia, por tres motivos b sicos: la hiperplasiadel tejido linfoide que existe hasta los 10-12 a os, la res-puesta aumentada frente a est mulos antig nicos y lamayor frecuencia de el cuerpo humano hay aproximadamente 600 gan-glios distribuidos estrat gicamente.

3 Cada ganglio tieneun componente celular constituido por fibroblastos(cuya funci n es principalmente estructural), macr fa-gos, c lulas dendr ticas y de Langerhans (cuya funci n esreconocer y presentar el ant geno y activar los linfoci-tos) y linfocitos T y B (que son las c lulas efectoras dela inmunidad celular y humoral).Todos estos elementosest n soportados por un estroma de tejido conectivo ycubiertos por una c la respuesta inmune se produce un aumento dehasta veinticinco veces en el flujo de sangre y linfa alganglio linf tico, con acumulaci n de c lulas activadas, yel ganglio puede multiplicar por quince su volumennormal1. Despu s de un episodio de hiperplasia funcio-nal el componente celular vuelve a su estado original,pero no siempre ocurre lo mismo con el estroma, loque permite que el ganglio sea palpable incluso en con-diciones de reposo funcional. Cuantas m s veces se re-pite el est mulo funcional, m s pronunciada se vuelveesta situaci frecuencia se palpan ganglios en las regiones cervi-cal, axilar o inguinal en ni os sanos2.

4 Se pueden encon-trar ganglios en el 34% de los reci n nacidos y en el57% de los lactantes3. En las primeras cuatro semanasde vida se localizan principalmente en las regiones ingui-nal y cervical. La presencia de peque os ganglios occi-pitales y retroauriculares es frecuente en los lactantes,pero no en ni os mayores4. Alrededor del 55% de losni os de todas las edades y el 80-90% de los de 4 a 8a os tienen adenopat as cervicales palpables5. La locali-zaci n epitroclear y supraclavicular es infrecuente acualquier denomina adenopat a o linfadenopat a a los ganglioslinf ticos anormales en n mero, consistencia o tama t rmino adenitis o linfadenitis indica la presencia deganglios inflamados y dolorosos adem s de aumentados,aunque a menudo se usan ambos t rminos general se valoran como anormales los ganglios cuyotama o es mayor de 0,5 cm en regi n epitroclear, 1,5 cmen regi n inguinal y 1 cm en el resto de las regiones lin-f autores estiman que, en ni os peque os,dado que reaccionan f cilmente con hiperplasia linfoideante est mulos antig nicos, pueden considerarse norma-les los ganglios linf ticos de hasta 2 cm1, adenopat as son localizadas cuando aparecen en una nica regi n, como el cuello o la axila.

5 Conocer las reasregionales que drenan en los distintos grupos de ganglioslinf ticos permite determinar la causa de las adenopat aslocales (tabla I). Cuando se afectan dos o m s cadenasganglionares no contiguas hablamos de adenopat as de analizar las distintas causas de adenopat as con-viene recordar algunos procesos que pueden ser confun-didos con adenomegalias, tales como8: parotiditis, anoma-l as cong nitas quiste del conducto tirogloso, restosbranquiales, higroma qu stico, quiste dermoide, heman-gioma , n dulo tiroideo, hematoma, lipoma, hernia ingui-nal o lesiones traum ticas de los tejidos ganglio linf tico puede aumentar a) por proliferaci nde los linfocitos y macr fagos intr nsecos como respues-ta inmune a una infecci n ( infecciones virales); b) porinfiltraci n de c lulas extr nsecas inflamatorias, como losneutr filos (adenitis bacteriana); c) debido a una prolife-raci n neopl sica de los linfocitos o macr fagos (linfo-mas).

6 D) por infiltraci n de c lulas metast sicas, o e) porinfiltraci n de macr fagos cargados de dep sitos meta-b licos (enfermedades por ac mulo de l pidos) del paciente con adenopat as perif ricasLa lista de causas que pueden producir adenopat as esmuy amplia (tabla II).En la mayor parte de las ocasiones setrata de un proceso benigno y autolimitado, generalmentede etiolog a infecciosa. Pero a veces el origen puede seruna enfermedad grave, por lo que es importante conocerel diagn stico diferencial y los pasos para distinguir deforma eficiente los pocos pacientes con trastornos gravesde la mayor a con enfermedades la causa m s frecuente de adenopat as en la linfadenopat a cervical aguda bilateral est causadageneralmente por infecciones v ricas del tracto respirato-rio superior, como rinovirus, adenovirus o virus de lagripe10. Suelen ser adenopat as m viles, blandas, el sticas ypoco dolorosas.

7 Otro grupo de pacientes relativamenteTabla I. reas de drenaje linf tico y causa de las adenomegaliasCabeza y cuelloSupraclavicularAxilarEpitroclearIn guinalPopl teaGrupo ganglionarRegi n de drenajeCuero cabelludo (parte posterior), cabelludo (parte temporal y parietal),pabell n cabelludo (parte anterior y temporal),p rpados, conjuntiva, pabell n auricular,conducto auditivo externo, o do medio,gl ndula par , nariz, labios, lengua, mucosa oral,gl ndula inferior, suelo de la inferior, zona inferior del conductoauditivo, gl ndula par posterior del cuero cabelludo y del cuello, am gdalas, adenoides, lengua,paladar, nariz, senos paranasales, laringe,tiroides, es derecho: pulmones, izquierdo: y hombro, mama, pared tor cica,abdomen (pared lateral).Mano, inferior, genitales, nalgas,pared abdominal inferior al , pierna, posiblesInfecciones locales, dermatitis seborreica,pediculosis, ti as, varicela, rubeola, , otras infecciones oculares,celulitis facial, otitis media, infecciones virales(especialmente rubeola, parvovirus),tularemia respiratorias v ricas, infeccionesbacterianas (estafilococo, estreptococo),micobacterias, enfermedad por ara azo de gato, mediast , infecciones locales, enfermedad por ara azo de gato, tuberculosis, linfomas,met locales,VEB, micobacterias at picas,leucemias, locales, leucemias, tumores locales, , parot deaSubmandibularSubmentonianaCervical superficialCervical profundaACTUALIZACI NENPEDIATR A34f ciles de evaluar y tratar son aquellos con adenopat asreactivas a infecciones de la cabeza o el ni o pre-senta alteraciones obvias en o dos, nariz, orofaringe odientes.

8 La estomatitis herp tica y la faringitis estreptoc -cica se asocian habitualmente con adenopat as cervicalesbilaterales y virus de Epstein-Barr o el citomegalovirus producenhabitualmente adenopat as generalizadas, aunque tam-bi n pueden ser causa de adenomegalias cervicales bila-terales. La tr ada cl sica de la mononucleosis infecciosaincluye la presencia de fiebre, faringitis y linfadenopat a,generalmente sim trica y con mayor afectaci n de losganglios cervicales posteriores que de los n es frecuente la palpaci n de adenopat as enaxila o ingle, lo que puede facilitar la distinci n de lamononucleosis frente a otras causas de faringitis. Lasadenopat as aumentan en la primera semana y disminu-yen gradualmente en las dos o tres semanas el 80% de los casos hay una hepatitis leve y asinto-m adenitis bacteriana aguda se manifiesta con adeno-pat as de inicio s bito, unilaterales, duras y muy doloro-sas, con aparici n de edema y eritema cut neos a las24-72 horas del inicio.

9 Pueden acompa arse de II. Causas de adenopat as en la infancia32 infecciones bacterianas : Localizadas: Estafilococo, estreptococo grupo A (faringitis), anaerobios ( infecciones odontol gicas), enfermedad por ara azode gato, tularemia. Generalizadas: Brucelosis, fiebre tifoidea, leptospirosis, linfogranuloma ven reo. Virales:VEB, CMV,VHS,VIH, hepatitis B, sarampi n, rubeola, varicela. Micobacterias:Tuberculosis, micobacterias at picas. Protozoos:Toxoplasmosis, leishmaniasis, malaria. Espiroquetas: Enfermedad de Lyme, s Leucemias, linfomas, met stasis de tumores s Histiocitosis de c lulas de Langerhans, s ndromes hemofagoc ticos, histiocitosis maligna, histiocitosis sinusal con linfadenopat amasiva (enfermedad de Rossai-Dorfman).Enfermedades autoinmunes Enfermedad linfoproliferativa autoinmune, lupus eritematoso sist mico, dermatomiositis, artritis cr nica endocrinas Enfermedad de Addison, de dep sito Enfermedad de Gaucher, enfermedad de rmacos Alopurinol, atenolol, captoprilo, carbamazepina, cefalosporinas, fenito na, penicilina, primidona, pirimetamina, quinidina,sulfonamidas, nea Amiloidosis, enfermedad de Castleman, s ndrome de Churg-Strauss, enfermedad de Kawasaki, enfermedad de Kikuchi,sarcoidosis, enfermedad granulomatosa cr del paciente con adenopat as perif ricasSin tratamiento, suelen progresar a la supuraci n enunos d as, que se detecta por la presencia de fluctua-ci n en la zona central.

10 Los microorganismos implica-dos con mayor frecuencia son Staphylococcus aureusyStreptococcus g rmenes representanhasta el 80% de los casos de linfadenitis cervical agu-da11. La mayor a de las adenitis producidas por estosmicroorganismos ocurren en ni os de 1 a 4 a os, y amenudo est n precedidas de una infecci n respiratoriaaguda12. La localizaci n m s frecuente es submandibu-lar. El tratamiento emp rico consiste en la administra-ci n de un antibi tico que tenga cobertura para esta-filococos y estreptococos (cefadroxilo, amoxicilina-cla-vul nico).13Si se forman abscesos, que son m s fre-cuentes en las infecciones estafiloc cicas que en lasestreptoc cicas,ser necesario realizar un frecuencia est n implicados anaerobios de laflora oral, particularmente si hay historia previa demucositis o infecci n linfadenitis cervical es la forma m s frecuente deinfecci n por micobacterias no tuberculosas (MNT) enla infancia.