MONITOREO HEMODINAMICO - SAP

1 MONITOREOMONITOREOHEMODINAMICOHEMODINAMI COR icardo MagliolaRicardo MagliolaMedico Principal de UCI 35 Medico Principal de UCI 35 Hospital de PediatrHospital de Pediatr a a Garrahan Buenos Aires Buenos Aires --ArgentinaArgentinaMonitoreo HEMODINAMICO El mejor monitorEl mejor una enfermera competente que Es una enfermera competente que permanezca junto al paciente y un mpermanezca junto al paciente y un m dico dico intensivista idintensivista id neo que lo evalneo que lo eval e e clcl nicamente con con proactivaConducta proactiva--anticipatoria y no anticipatoria y no reactivareactivaMonitoreo HEMODINAMICO Como debe ser el MONITOREO invasivo?

2 Como debe ser el MONITOREO invasivo? ser el Debe ser el menormenorposible peroposible mEl m s s adecuado adecuado a la patologa la patolog a y a las a y a las caractercaracter sticas de cada de cada HEMODINAMICO Examen ClExamen Cl nico = GOLD STANDARD nico = GOLD de conciencia, actividad, agitaciNivel de conciencia, actividad, agitaci cardiaco: FC, ritmo, ruidosExamen cardiaco: FC, ritmo, pulmonar: mecExamen pulmonar: mec nica respiratoria, rales, nica respiratoria, rales, de hidrataciNivel de hidrataci n, flujo urinarion.

3 Flujo perifEdemas perif n perifn perif rica y relleno capilarrica y relleno entre temperatura central y perifDiferencia entre temperatura central y perif ricaricaMonitoreo HEMODINAMICO Objetivo del monitoreoObjetivo del stico hemodinstico hemodin n de intervenciones terapn de intervenciones terap del pacienteSeguridad del pacienteMonitoreo HEMODINAMICO MONITOREO StandardMonitoreo n Arterial Invasivan Arterial a de Ta de T interno Medio interno de MarcapasoCables de MarcapasoMonitoreo HEMODINAMICO MONITOREO EspecializadoMonitoreo ter de Aurter de Aur cula Izquierdacula ter de Arteria Pulmonar ter de Arteria Pulmonar n de Volumen de Volumen HEMODINAMICO CatCat ter de Aurter de Aur cula Izquierda evalcula Izquierda eval a: n del ventrn del ventr culo izquierdoculo n de la vn de la v lvula mitrallvula rdida de la sincronrdida de la sincron a Aa transpulmonar Gradiente transpulmonar MONITOREO HEMODINAMICO CatCat ter de Aurter de Aur cula Izquierda cula Izquierda Indicaciones.

4 ArterialSwitch aurCanal aur culo ventricular completoculo ventricular a de Fontana de a de Rossa de n aortican a de Fallot?a de Fallot? MONITOREO HEMODINAMICO CatCat ter en la arteria pulmonar:ter en la arteria en disminuciUso en disminuci puntuales: Situaciones puntuales: CAVC > 1 aCAVC > 1 a ooATRV obstructivaATRV obstructivaCIV mCIV m ltipleltipleDD--TGV con CIVTGV con CIVT ronco ArteriosoTronco ArteriosoMonitoreo HEMODINAMICO SaturaciSaturaci n Venosa n Venosa (catMixta (cat ter en arteria pulmonar)ter en arteria pulmonar) (catCentral (cat ter en la uniter en la uni n de vena n de vena cava superior con aurcava superior con aur cula derecha)cula derecha)

5 N intermitenten n continuan continuaMonitoreo HEMODINAMICO Determinantes SaturaciDeterminantes Saturaci n Venosa n Venosa cardiacoGasto n de hemoglobinan de de OConsumo de se mantienen estables reflejan Si se mantienen estables reflejan adecuadamente el adecuadamente el Gasto CardiacoGasto CardiacoMonitoreo HEMODINAMICO SaturaciSaturaci n Venosa n Venosa Normal = 65 SvcO2 Normal = 65 --80% (biventriculares)80% (biventriculares) Normal = 50 SvcO2 Normal = 50 --60% (univentriculares)60% (univentriculares) AD A--V = <30%V = <30%Severo compromiso en la oxigenaciSevero compromiso en la oxigenaci n tisularn tisularSvcO2 SvcO2 50% (biventricular)50% (biventricular)SvcO2 SvcO2 30% (univentricular)30% (univentricular)

6 D AD A--V > 40 V > 40 MONITOREO HEMODINAMICO SaturaciSaturaci n venosa medicin venosa medici n continuan ter Pedisat ter Pedisat VigileoMonitor ideal para la evoluciEs ideal para la evoluci n de intervenciones n de intervenciones terapterap HEMODINAMICO NIRS (near infrared spectroscopy) NIRS (near infrared spectroscopy) cnica cnica ptica que se basa en la distinta ptica que se basa en la distinta absorciabsorci n de la Hb oxigenada y no n de la Hb oxigenada y no oxigenada a la luz infrarrojaoxigenada a la luz la luz infrarroja con distinta Utiliza la luz infrarroja con distinta penetracipenetraci n para sustraer la oxigenacin para sustraer la oxigenaci n de n de la piel y el crla piel y el cr neo y registrar el neo y registrar el ndice de ndice de oxigenacioxigenaci n cerebraln cerebralMonitoreo HEMODINAMICO NIRS: NIRS.

7 El sensor detecta la oxigenaciEl sensor detecta la oxigenaci n del n del tejido situado 2,3 a 3 cms debajo de la pieltejido situado 2,3 a 3 cms debajo de la pielMonitoreo HEMODINAMICO NIRS (near infrared spectroscopy) NIRS (near infrared spectroscopy) El El ndice de oxigenacindice de oxigenaci n refleja:n 75% volumen de oxigenaciEl 75% volumen de oxigenaci n cerebral n cerebral venosa venosa 25% volumen de oxigenaciEl 25% volumen de oxigenaci n cerebral n cerebral arterial arterial MONITOREO HEMODINAMICO NIRS (near infrared spectroscopy) NIRS (near infrared spectroscopy)

8 MONITOREO HEMODINAMICO NIRS NIRS CerebralCerebralNormalmente 2 sensores Normalmente 2 sensores SoSomm ticoticoRepresentan 2 polos opuestos de circulaciRepresentan 2 polos opuestos de circulaci nnCerebralAlto FlujoAlta extracci nAutorregulaci nSom tico(renal)Alto FlujoPoca extracci nControl simp ticoMonitoreo HEMODINAMICO NIRS NIRS 70% Acian70% Acian ticosticosValores Basales Valores Basales 4040--60% Cian60% Cian ticosticos NiNi os bien perfundidos el valor somos bien perfundidos el valor som tico es de 10 tico es de 10 o 15 puntos superioro 15 puntos superior La caLa ca da del valor somda del valor som tico por debajo del cerebral tico por debajo del cerebral puede ser un signo de vasoconstriccipuede ser un signo

9 De vasoconstricci n para n para preservar el flujo cerebral (signo precoz de shock)preservar el flujo cerebral (signo precoz de shock) MONITOREO HEMODINAMICO NIRS NIRS PresiPresi n n Valores no cambian Valores no cambian Pulso Pulso TemperaturaTemperaturaCECCECSe puede Usar Se puede Usar Paro circulatorioParo circulatorioECMOECMOS hock Shock MONITOREO HEMODINAMICO NIRS: NIRS: QuQu hacer cuando el valor cae un 20% hacer cuando el valor cae un 20% por debajo del basal?

10 Por debajo del basal? ControlesControlesCECCECV entilaciVentilaci n PCOn PCO22 FlujoFlujoOptimizar VM COptimizar VM C nulas nulas Analgesia/SedaciAnalgesia/Sedaci n Temperaturan TemperaturaSvOSvO22 HemoglobinaHemoglobinaConvulsionesConvul sionesTemperaturaTemperaturaMonitoreo HEMODINAMICO NIRS: NIRS: cirugPerioperatorio cirug a neonatal con CECa neonatal con a de Norwood, pre operatorio y por a de Norwood, pre operatorio y por 72 horas.