Neurología y Medicina Interna Actualización: esclerosis ...

1 51630 INTRODUCCI NLa esclerosis m ltiple (EM) se define como unaenfermedad progresiva que cursa con la aparici n delesiones inflamatorias focales (placas) en la sustanciablanca cerebral, en las que lo m s llamativo es la p r-dida de mielina (desmielinizaci n), con preservaci nrelativa de los axones en la fase precoz, aunque puedeestar muy afectada en las fases efectuado una b squeda en las bases de datosMEDLINE por t rminos m dicos MeSH (rev i s i o n e s ,estudios y gu as de pr ctica cl nica) y COCHRANEL i b r a ry por medio de las palabras clave: Multiple scl e-rosis, optic neuritis, diagnosis , preg n a n c y, interfe ro n ,t re a t m e n t .Lo completamos con informaci n recog i d aen p ginas web de la Asociaci n americana de Esclero-sis M ltiple (http://www.)

2 N m s s . o rg / i n d ), de laFundaci n esclerosis M ltiple (http://www. s v t . e s / f e m / )RESUMEND esde que hace m s de 100 a os Carswell,C ruveilhier y especialmente Charcot que en 1868o f rece la primera descripci n detallada de lo que l llam esclerosis en placas , hasta la actuali-dad, la esclerosis m ltiple sigue siendo un desaf opara los investigadores y m dicos que se dedicana tratarla. Sin embargo, la aparici n de nuevosmedios diagn sticos, como la resonancia magn ti-ca nuclear (RMN), y de nuevos tratamientos comoel interfer n beta 1 a y 1 b han supuesto un impor-tante cambio en el pron stico y la calidad de vidade estos pacientes. El m dico de familia debe sos-pechar esta patolog a en pacientes con alteracio-nes piramidales, d ficits sensoriales o sensitivosrecientes, con el fin de remitirlos tempranamente ac e n t ros en los que se pueda completar el diagn s-tico e iniciar un tratamiento, as como de atenderlas complicaciones y posibles secuelas de esta pa-t o l o g a.

3 Palabras clave:E s c l e rosis m ltiple. Diagn sti-co. more than 100 years Carswell, Cruveilhierand specially Charcot who in 1868 offered the firstdescription about sclerosis in plaques , until to-d a y, multiple sclerosis is a challenge to doctorsand investigators who treat it. However, the disco-v e ry of new ways of diagnosis as the magnetic re-sonance imaging (MRI) and the new tre a t m e n t ssuch as interferon 1a and 1b have provided an im-p o rtant change in pronostic and quality of life inthese patients. Family physician must suspect thispathology in those patients with piramidal, senso-rial or sensitives disturbances and send them earlyto re f e rence centers to complete the study and tobegin a treatment, as to watch for some of thecomplications and sequels relationated with words:Multiple sclerosis.

4 Diagnosis. Tre a 11 N m. 9 Octubre/Noviembre 2001 MEDIFAM 2001; 11: 516-529EN COLABORACI N CON ..Neurolog a yMedicina InternaActualizaci n: esclerosis m ltipleJ. L. CARRETEROARES, W. BOWAKIMDIB*, J. M. ACEBESREY**M dico de Familia. *M dico Adjunto Especialista en Neurolog a.**M dico Adjunto Especialista en Medicina n de Neurolog a. Hospital Universitario del R o Hortega. ValladolidMultiple sclerosisMEDIFAMJ. L. CARRETEROARESETAL51731t rmino de la Asociaci n de Enfermos con EsclerosisM ltiple de Catalu a, y de la Federaci n Intern a -cional de Asociaciones de esclerosis M ltiple( h t t p : / / w w w. i f m s s . o ) como p ginas con mayo rcalidad de informaci n sobre esta entidad, y con abu n-dantes enlaces que permiten acceder a otras.

5 Po s t e r i o r-mente, realizamos una revisi n bibl i ogr fica en tratadosde neurolog a de los ltimos diez a os sobre aspectosm s concretos de la enferm e d a d .ANATOMIA PATOL GICALas lesiones suelen ser m ltiples y est n distribui-das por todo el sistema nervioso central (SNC);caracter sticamente tienen distribuci n perivenular yse localizan m s frecuentemente en la sustancia blan-ca periventricular y subpial. Las placas de desmieli-nizaci n son de dos tipos dependiendo de la actividadde la enfermedad. En las que se reconoce la lesi naguda, el fen meno patol gico fundamental es lainflamaci n. Por el contrario, la lesi n cr nica desta-ca por una desmielinizaci n franca que progresiva-mente se acompa a de degeneraci n axonal y placas desmielinizadas son lesiones que secaracterizan por una p rdida de mielina, con axonesrelativamente preservados y cicatrices en los astroci-tos.

6 Tienen especial afinidad por los nervios pticos,la sustancia blanca periventricular del cerebro, cere-belo y de la m dula espinal. Se presentan con unamorfolog a frecuentemente de tipo redondeado yoval, aunque a menudo presentan formas alargadas(conocidas como dedos de Dawson) que llegan ainfiltrar vasos sangu neos medianos y peque sicamente estas lesiones se componen de linfoci-tos y macr fagos y la identificaci n de los productosde degradaci n de la mielina en macr fagos es elm todo de mayor fiabilidad para identificar lesionesactivas. Incluso en lesiones cr nicas se han llegado aencontrar c lulas precursoras de oligodendrocitos3, s ntomas precoces de la EM son producidospor la desmielinizaci n. La recuperaci n se basa enla resoluci n del edema inflamatorio lo que provocacomo consecuencia una remielinizaci n parcial, quese ha dado en denominar como placas sombra ,constituidas por finas vainas de mielina.

7 En cuanto alda o de los axones no se conoce realmente c moocurre4, ASe desconoce la secuencia de acontecimientos queprovocan el da o de la sustancia blanca, aunque seespecula que son varios los factores que la las primeras fases se produce una disminuci n dela densidad y apertura de los canales de Na+ interno-dales, lo que conduce a que en la inflamaci n provo-cada por el edema resultante se liberen productosinmunes de la c lula citoquinas y productos deadhesi n y otros productos como el xido nitroso(NO) enlentezcan la conducci n del impulso nervio-so a trav s de los axones, lo que da lugar a la des-mielinizaci n y los s ntomas propios de la enferme-dad5,6. La recuperaci n de las funciones cerebrales sehace al principio por la resoluci n del edema, loscambios del pH y la disminuci n de la inflamaci n,mientras que a largo plazo por la recuperaci n de loscanales de Na+.

8 De cualquier forma, las nuevas pla-cas de mielina que se producen no son iguales a lasoriginales en cuanto a su estructura, con internodosm s cortos y mielina m s fina, lo que origina lassecuelas de la hip tesis m s aceptada actualmente postulaque la EM es el resultado de una determinada predis-posici n gen ticay de un factor ambiental no cono-cidoque provocar an c lulas T autorreactivas que,tras un periodo de latencia 10 a 20 a os seg n algu-nos autores ser an activadas por un factor sist micoo local. Esto originar a una reacci n autoinmune quedesencadenar a la reacci n de inflamaci n y desmie-linizaci n. No est clara la naturaleza de este factoraunque se considera que estar an implicadas enfer-medades virales y autoinmunes, que ser an las queinducir an la formaci n de parecer los CD4+ activados se adhieren a lasuperficie de las c lulas endoteliales de los vasos delSNC y migran hacia el SNC atravesando la barrerahemato-encef lica.

9 Esto se contin a con una amplifi-caci n de la respuesta inmune tras el reconocimientode ant genos espec ficos en las c lulas presentadorasde ant genos que se acompa a de otros factores comoautoanticuerpos o citoquinas. Los anticuerpos contralos ant genos que se encuentran en la sustancia blan-ca y oligodendrocitos pueden causar la desmieliniza-ci n directamente por inmunidad celular, bien por laactivaci n del complemento que inducir a una cit li-sis, encontr ndose fragmentos de anticuerpos contrala prote na b sica de la mielina en los pacientes afec-tos de EM o bien indirectamente por inmunidadhumoral induciendo la activaci n de macr fagos yc lulas de la microglia que por medio del complejotrimolecular formado por receptores de la c lula T,ant genos y receptores de la mol cula HLA clase II producir an citoquinas, como el factor de necrosistumoral y el interfer n que generar an reacciones denitrooxigenaci n produciendo amino cidos.

10 Compo-nentes del complemento o enzimas proteol ticos ylipol ticos8,9. Otros factores tambi n implicados en latoxicidad de los oligodendrocitos ser an productossolubles de las c lulas T, como la perforina, la inte-racci n del ant geno Fas con su ligando, la interac-ci n de CD8+ con el complejo mayor de histocom-patibilidad I, la infecci n viral persistente, siendo de stas la m s frecuente la producida por el herpesvirus tipo 6, que incluso en sujetos normales puededar una cl nica que remeda la EM10, modelo basado en la inmunidad celular es elque se acepta actualmente, aunque se cree que pue-den existir otros mecanismos patog nicos, lo quedar a lugar a otros patrones de la enfermedad; as elpatr n I-Ia condicionar a una desmielinizaci nmediada por anticuerpos.