Pancréatites médicamenteuses - FMC-HGE

1 217 et d autre part la chronologie de l ad-ministration du m dicament par rap-port au d clenchement de la PA [3, 4].Existe-t-il des crit ress miologiques vocateursde l origine m dicamenteused une PA ?Aucun crit re s miologique n est for-mellement sp cifique d une PA m di-camenteuse. Il n y a pas de facteur depr disposition individuel connu d unesensibilit particuli re du pancr as un m dicament. Dans le cas d uner action pancr atique immuno-aller-gique un m dicament, un terrain ato-pique est inconstamment retrouv . Lapr sentation clinique de la PA n estpas univoque. Classiquement, les PAm dicamenteuses sont volontiers detype d mateuses et d volution re-lativement limit e dans le temps, pourpeu que la prise du m dicament incri-min ait t suspendue [5]. Si ce n estle contexte de survenue, rien ne permetde distinguer sur le plan clinique, bio-logique ou morphologique, une PA m -dicamenteuse d une PA d une autreorigine.

2 Dans 10 15 % des cas, lesPA m dicamenteuses peuvent avoirdes signes de gravit et voluer sur unmode n crotico-h morragique. Plusqu telle ou telle mol cule, la morta-lit constat e au cours des PA m di-camenteuses incombe au terrain fra-gilis (cancer, immunosuppression) surlequel survient la complication iatro-g ne [6]. A l inverse, il existe des ma-nifestations cliniquement silencieusesd finies par le terme de pancr atitesbiologiques , se traduisant par unePancr atitesm dicamenteuses l vation s rique isol e de l amylaseet de la lipase, sup rieure trois foisla limite sup rieure des valeurs nor-males. La signification r elle de cesanomalies purement biologiques enterme de pancr atotoxicit n est pasclairement tablie et la conduite tenirvis vis de la poursuite ou non d uneth rapeutique m dicamenteuse dansce contexte n est pas codifi e [7].

3 Aucun dosage biologique n est r elle-ment vocateur de l origine m dica-menteuse d une PA. Toutefois, une hy-per osinophilie fugace peut treconstat e en cas de r action immuno-allergique un m dicament. Une hy-pertriglyc rid mie peut tre constat eau cours des PA dues aux strog nes[8], au tamoxif ne [9], au ritonavir [10]ou encore l isotr tino ne [11]. Dem me, une hypercalc mie peut vo-quer une intoxication par la vitamine D[12]. Seule la confirmation biologiqued un surdosage m dicamenteux vien-dra tayer de fa on indiscutable le dia-gnostic de l origine m dicamenteused une PA quand la toxicit du produitest identifi e comme tant dose-d -pendante (didanosine, tr tino ne). Le d lai d apparition de la PApar rapport la prise dum dicament permet-il desuspecter une relationde causalit ?La chronologie exacte de l volutiondes sympt mes par rapport l admi-nistration, l arr t et ventuellement lar introduction du m dicament est unL implication d un m dicament dansle d clenchement d une pancr atiteaigu (PA) est une ventualit rare(moins de 2 %) [1] mais non excep-tionnelle chez l adulte.

4 Chez l enfant,les pancr atites aigu s m dicamen-teuses repr sentent 30 % des cas dePA c t des causes traumatiques [2].En cas de suspicion de PA m dica-menteuse, le praticien devra se donnerles moyens de r pondre deux ques-tions essentielles :Le m dicament incrimin est-il bien l origine de la PA ?Est-ce que l imputabilit potentielle dum dicament a d j t document e auregard des donn es disponibles aupr sdes registres de pharmacovigilance oudans la litt rature ?Les premi res mesures th rapeutiquesg n rales sont communes aux diff -rentes causes de PA. N anmoins, il estessentiel d identifier au plus vite l ori-gine m dicamenteuse d une PA afinde suspendre dans les meilleurs d laisla prise du produit incrimin , sans pr -voir de r introduction court terme,dans l attente des r sultats d finitifsd une enqu te tiologique m dicament incrimin est-il bien l originede la PA ?

5 En l absence de crit res histologiquesfacilement accessibles, la r ponse cette question est tay e par un fais-ceau de trois arguments relatifs au dia-gnostic positif et tiologique de la BERNARD(Marseille)Tir s part : Jean-Paul Bernard, Service d H pato Gastroent rologie, H pital Sainte-Marguerite, 270, bd de Sainte-Marguerite, 13009 chronologique: C0 improbable, C1 dou-teuse; C2 plausible, C3 autre cause de PA a-t-elle t formellement limin e ?La PA alcoolique est souvent r v latriced une pancr atite chronique sous-jacente et survient dans un contexted intoxication alcoolique chronique vocateur. L existence de douleurs pan-cr atiques dans les ant c dents est fr -quente et, en fait, seule une PA isol einaugurale peut poser un probl me dediagnostic en cas de prise concomi-tante d un m dicament pancr ato-toxique.

6 La recherche d anomalies ca-nalaires pancr atiques minimes, aumieux par wirsungo-IRM, est alors n -cessaire pour tayer le diagnostic depancr atite chronique alcoolique d -butante. Une PA biliaire est parfoisplus difficile liminer. La survenued une PA chez une femme de 50 ansob se, multipare et ayant une hyper-lip mie est vocatrice de l origine bi-liaire de la PA, d s lors qu une lithiasev siculaire et/ou chol docienne estmise en vidence. Mais l associationd une lithiase biliaire et d une PAm dicamenteuse est possible. Lasignification d une l vation des trans-aminases au cours d une PA m di-camenteuse (amineptine [13], sulindac[14], k toproph ne [15]) peut voquer tort l origine biliaire d une PA. Laformation de calculs biliaires choles-t roliques, peut tre observ e lors decertains traitements (clofibrate, oc-tr otide) [16, 17].

7 D autres m dica-ments peuvent cristalliser dans lesvoies biliaires (ceftriaxone) [18] ou en-tra ner un spasme du sphincter d Oddi(d riv s morphiniques). Les PA r v -latrices d une obstruction tumoralepancr atique sont en g n ral facile-ment diagnostiqu es chez le sujet g l aide des examens d imagerie oud endoscopie appropri s (tomodensi-tom trie, wirsungo-IRM, choendo-scopie, wirsungographie r trograde en-doscopique). Plus d licates liminerseront les causes g n tiques ou auto-immunes. Les premi res surviennentsoit dans le cadre d une exceptionnellepancr atite chronique h r ditaire d -butante due une mutation du g nedu trypsinog ne cationique, soit dansle cadre d une atteinte pancr atite aucours de la mucoviscidose (mutationsdu g ne CFTR). Dans les deux cas, lediagnostic tiologique repose aujour-d hui sur des tests g n tiques appro-pri s.

8 Les pancr atites auto-immunespeuvent survenir isol ment ou dansun contexte vocateur (lupus, p ri-art rite noueuse, connectivite mixte)ou encore voluer en association avecune maladie inflammatoire chroniqueintestinale; dans ce dernier cas, la dis-tinction entre une authentique pan-cr atite auto-immune et une PA m -dicamenteuse due aux traitementshabituellement prescrits au cours desmaladies inflammatoires intestinales(immunosuppresseurs, sulfasalazine)sera plus difficile tablir. Enfin, on voquera syst matiquement chez l en-fant et l adulte jeune la possibilit d une PA d origine virale, bact rienneou parasitaire (coxsackies, oreillons,h patites A, B ou C, chlamydiae, sal-monelles, CMV, Yersinia, Campylo-bacter, ascaris) ou encore la possibi-lit d une PA r cidivante due uneanomalie cong nitale des canaux pan-cr atiques (pancr as divisum) [19].

9 Compte tenu de la fragilit des crit ress miologiques sp cifiques de l originem dicamenteuse d une PA, l enqu te tiologique visant liminer formel-lement les autres causes de PA consti-tuera un l ment essentiel de la d -marche diagnostique. En fonction dudegr d exhaustivit de cette enqu teet de l existence de crit res s miolo-giques sp cifiques significatifs (sur-dosage m dicamenteux par exemple),trois niveaux d imputabilit s miolo-gique ont t d finis: S1 douteux, S2plausible, S3 croisement des r sultats de l en-qu te chronologique et de l enqu tes miologique permet de d finir unscore d imputabilit intrins que pourun m dicament donn en quatre stades,tr s utile pour la standardisation durecueil des informations par les centresde pharmacovigilance (Tableau I). L imputabilit dum dicament est-elle d j connue et document e ?

10 L int gration des informations d j dis-ponibles dans la litt rature concernant l ment essentiel dans la d marched imputabilit du produit devant uneffet secondaire, quelle qu en soit lanature. C est dire que le praticien devrareconstituer le plus pr cis ment pos-sible la s quence des v nements afin : de quantifier le d lai d apparitionde la PA par rapport la prise du m -dicament : plus ce d lai est court(quelques heures quelques jours), plusla responsabilit du m dicament estprobable, particuli rement en cas der action immuno-allergique. L inter-pr tation de ce d lai peut toutefois treplus d licate en cas de prise m dica-menteuse prolong e (plusieurs mois),responsable de toxicit dose d pen-dante cumulative, ou quand la PA sur-vient imm diatement apr s l arr t d untraitement de courte dur e ; de pr ciser les caract ristiques del volution des sympt mes de PA apr sl arr t du m dicament.