Pie diabético - SciELO

1 47 Vol. 56, 4. Julio-Agosto 2013 Monograf aResponsabilidad profesionalPie diab ticoCaso CONAMEDMar a del Carmen Dub n PenicheaaDirectora de la Sala Arbitral. Direcci n General de Arbitraje. Comi-si n Nacional de Arbitraje M dico (CONAMED). M xico, Comisi n Nacional de Arbitraje M dico es una instituci n al servicio de la sociedad, cuya misi n es ofrecer medios alternos para la soluci n de controversias entre usuarios y prestado-res de servicios m dicos, mediante un modelo unificado con enfoque sist mico que brinda servicios NtEsis DE lA QUEJAEl paciente refiri que asisti al hospital demandado por presentar necrobiosis de primer dedo del pie derecho, y se le amput el 13 de mayo de 2011; sin embargo, la evoluci n fue t rpida y motiv una segunda cirug a el 13 de junio de 2011, as como resecci n del primer metatarsiano el d a 5 de agosto del mismo a o, que evolucuon con infecci n. El paciente tambi n refiri que debido a la negligencia del demandado se vio en la necesidad de acudir con otro facultativo, quien amput el segundo dedo del pie y se realizaron m ltiples lavados quir rgicos.

2 REsUmENEl 4 de abril de 2011, el paciente asisti al hospital demandado por traumatismo en pie derecho de una semana de evoluci n, presentaba escara, costra meli-c rica y costra hem tica; se le indic ciprofloxacino, clindamicina, curaciones y se solicit Doppler arte-rial y venoso, el cual mostr insuficiencia de arteria femoral superficial en su porci n distal. El paciente era diab tico de larga evoluci n con tabaquismo cr nico. El 22 de abril de 2011, present lcera en el primer dedo del pie derecho cubierta por escara, se desbrid y sali material purulento y f tido, por lo que se indic curaci n diaria y antibi ticos. El 7 de mayo se report cultivo positivo para Morganella morganii, se cambi el tratamiento a ceftriaxona y clindamicina. El 13 de mayo se amput el primer dedo de pie derecho, el cual se encontraba con ne-crosis y absceso. Posteriormente present exposici n del primer metatarsiano, por lo que el 5 de agosto de 2011, se efectu resecci n de la cabeza de ste.

3 AN lisis DEl CAsoPara su estudio, se estiman necesarias las siguientes precisiones:Seg n la literatura de la especialidad, la diabetes mellitus es una enfermedad metab lica cr nica que se caracteriza por deficiencia de insulina, hiper-glucemia y otras alteraciones del metabolismo de los carbohidratos y de los l pidos, lo cual puede originar m ltiples complicaciones a nivel micro y pie diab tico es la infecci n, ulceraci n y des-trucci n de los tejidos profundos, asociados con anormalidades neurol gicas (p rdida de la sensibi-lidad al dolor) y vasculopat a perif rica en las ex-tremidades inferiores. En estos casos, el pie es m s Archivo48 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM El pie diab tico es la infecci n, ulceraci n y destrucci n de los tejidos profundos, asociados con anormalidades neurol gicas (p rdida de la sensibilidad al dolor) y vasculopat a perif rica en las extremidades inferiores. En estos casos, el pie es m s vulnerable a presentar afectaciones circulatorias y neurol gicas, por ello el menor trauma puede causar lceras o infecciones.

4 La enfermedad macrovascular de las extremidades inferiores es com n, progresa r pidamente y presenta una distribuci n peritibial caracter stica a la cual se agrega fragilidad de las arterias del diab ticovulnerable a presentar afectaciones circulatorias y neurol gicas, por ello el menor trauma puede causar lceras o infecciones. La enfermedad macrovascular de las extremidades inferiores es com n, progresa r pidamente y presenta una distribuci n peritibial caracter stica a la cual se agrega fragilidad de las arterias del padecen esta entidad, tienen riesgo 30 veces mayor de sufrir una amputaci n, pues se caracteriza por manifestaciones neuroisqu micas, infecci n o deformidad del pie. El inicio de la afec-taci n cl nica del pie diab tico , radica en el descon-trol metab lico, la interacci n de los mecanismos neurop ticos, microvasculares y macrovasculares, form ndose la placa de ateroma con la consecuente progresi n y evoluci n de las complicaciones neu-rovasculares.

5 El factor m s importante que predispone a infec-ci n en el pie de los pacientes diab ticos, es la p rdida de la integridad de la barrera cut nea. Tambi n es importante mencionar que, como consecuencia de la neuropat a diab tica, se pierde la sensaci n pro-tectora, lo que favorece la aparici n de afectaciones en la piel, principalmente de origen traum tico , con lo cual se rompe la barrera cut nea y puede produ-cirse penetraci n de microorganismos. Aunado a la neuropat a con frecuencia existe el factor isqu mico que incide desfavorablemente en la evoluci n de la herida y de la infecci diagn stico de infecci n en el pie diab tico es fundamentalmente cl nico, ya sea por la existencia de supuraci n o de 2 o m s signos de inflamaci n (eritema, induraci n, dolor, sensibilidad, calor) que son suficientes para base a los estadios de Wagner, las afeccio-nes del pie diab tico se clasifican en los siguientes grados: 0. Representa el pie de riesgo, no existen lesiones abiertas, pueden presentarse callos, fisuras, l-ceras curadas y deformidades seas, que pueden propiciar la formaci n de nuevas lceras superficiales con p rdida de piel en todo su grosor, sin infecci lceras profundas que generalmente penetran la grasa subcut nea hasta tendones y ligamentos, se asocian a infecci n sin afectar lceras profundas con infecci n importante, celulitis, y abscesos asociados frecuente a Se manifiestan por gangrena de parte del pie (dedos, tal n, antepi ).

6 V. Se caracterizan por gangrena en todo el tratamiento de la lcera neurop tica no com-plicada, debe fundamentarse en el desbridamiento del tejido desvitalizado, la aplicaci n de ap sito y evitar la carga sobre la zona afectada. El manejo de la lcera isqu mica no infectada incluye la valora-ci n del procedimiento de revascularizador m s id infecci n superficial est limitada a la piel y el tejido celular subcut neo, mientras que la in-Archivo49 Vol. 56, 4. Julio-Agosto 2013fecci n profunda implica invasi n de la fascia, del m sculo, de la articulaci n o del hueso. La literatura m dica refiere la clasificaci n de las infecciones de la siguiente manera: Infecciones leves que no representan riesgo para la extremidad: celulitis de menos de 2 cent metros de extensi n y lceras superficiales. Habitualmente pueden ser tratadas en r gimen ambulatorio. Infecciones moderadas o graves, que represen-tan una amenaza para la extremidad: celulitis extensa y lceras profundas.

7 Ameritan ingreso hospitalario y la coexistencia de osteomielitis es frecuente. Infecciones que amenazan la vida del pacien-te: celulitis masiva, abscesos profundos y fascitis necrosante. Suelen asociarse a toxicidad sist -mica e inestabilidad metab lica. Es necesaria la cirug a infecciones leves o no complicadas, son cau-sadas por cocos grampositivos aerobios (S. aureus, estafilococo coagulasa negativo, estreptococo y en-terococo), g rmenes que se cultivan en m s del 90% de los casos y son el nico pat geno en el 43%. Los bacilos gramnegativos aerobios se cultivan en torno al 20% de los casos, sobre todo enterobacteri ceas (Klebsiella, Proteus, E. coli) y eventualmente Pseu-domonas. Las bacterias anaerobias se cultivan s lo ocasionalmente, en el 13% de los infecciones graves o complicadas, cl ni-camente se refieren a celulitis intensas, gangrena o necrosis de la piel, fascitis necrosante, abscesos profundos y afecci n osteoarticular (osteomielitis).

8 Estas infecciones casi siempre son polimicrobianas. En pacientes que ameritan amputaci n por gangre-na e infecci n del miembro inferior, la proporci n de cultivo de g rmenes anaerobios es muy superior, pues se refieren cifras mayores al 80% de los casos en la literatura especializada. Su presencia se suele asociar con olor f tido intenso. Los antibi ticos est n indicados cuando existen signos cl nicos de infecci n local. La elecci n del antibi tico as como el manejo intra o extrahos-pitalario, la v a de administraci n y la duraci n del tratamiento, dependen de la gravedad de la in-fecci n. Las maniobras quir rgicas van desde el desbridamiento de la lcera, hasta una amputaci n menor o mayor, as como drenaje de abscesos con o sin resecci n del hueso cuanto a los antibi ticos, el tratamiento v a oral puede ser mediante: cefalexina y clinda-micina; amoxicilina/clavulanato; ciprofloxacino; moxifloxacino, entre otros.

9 El manejo intravenoso hospitalario en infecciones graves: piperacilina/ta-zobactam; clindamicina y quinolona o ceftazidima. En infecciones m s graves, puede emplearse: mero-penem y vancomicina; aztreonam y metronidazol m s deber limpiar la herida para eliminar mi-croorganismos y todo tipo de elementos que dificul-ten su cicatrizaci n, como cuerpos extra os, exceso de exudado, detritus y tejido necr tico , pues todos estos son medio de cultivo potencial para el desa-rrollo de microorganismos. Es importante valorar la cantidad de exudado y tipo de drenaje de la herida, el cual puede ser seroso, serosanguinolento o sero-purulento, es importante determinar si presenta olor f tido, el lecho del tejido puede tener color rosado (epitelial) o color rojo-carne (granulaci n), si est desvitalizado puede estar esfacelado, fibroso, con necrosis h meda o marr n-gris-negro (necr tico ), o escara seca gruesa y otra parte, seg n refiere la literatura especia-lizada, los productos qu micos del tabaco, pueden da ar las paredes de los vasos sangu neos y afec-tar el nivel de l pidos en la circulaci n sangu nea.

10 Esto aumenta el riesgo de formaci n de placas de ateromas en las arterias (aterosclerosis), principal causa de enfermedad cardiaca, enfermedad vascular perif rica (insuficiencia circulatoria en las extremi-dades p lvicas) y aneurismas. Dichas enfermedades relacionadas con los ateromas son m s comunes en n mero de defunciones (25%) por enfermedad de las arterias y el coraz n, est n deter-minadas por el tabaco; la nicotina bloquea el con-sumo de ox geno por el m sculo card aco y aumenta el nivel de l pidos en sangre, los cuales se acumulan en las paredes de las arterias estrech ndolas y en-dureci Dub n Peniche50 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM Especial atenci n merecen los radicales libres que est n presentes en las part culas del tabaco y tienen una potente acci n oxidante en las prote -nas, lo que ocasiona afectaci n tisular y, al oxidar lipoprote nas de bajo peso molecular, generan el agente promotor de la enfermedad aterosclerosa.