Principios basicos de la VENTILACION MECANICA

1 Principios basicos de la VENTILACION MECANICA Dra Primun non nocereLa VM es un procedimiento que sustituye o ayuda temporalmente a la funci n ventilatoria de los m sculos en Neonatolog a por mas de 30 a osImportante incremento en la sobrevidaVentilacion mecanicacontroversias Barotrauma Macklin & Macklin 1944 Volutrauma Dreyfuss 1985, 1988. Kolobow 1987. Carlton1990. Atelectrauma Muscedere & Slutsky 1994 Biotrauma Meduri 1995 ;Tremblay & Slutsky 1998 Injuria Pulmonar inducida x respirador (VILI)Alteraci n del desarrollo pulmonar 2ioa ARMM odelo de DBP en corderos prematuros ventilados por 4 semanas sin hiperoxiaCaracter sticas histopatol gicas:- Patrones no uniformes de expansi n pulmonar- Desarrollo alveolar alterado- Abundancia de elastina- Muscularizaci n de bronquiolos terminales- Inflamaci n y edemaEfecto de la estrategia ventilatoriaLa ventilaci n con Vtelevados (15cc/kg) estuvo asociada con mayor da o pulmonar que Vtbajos (6cc/kg).

2 - Menor formaci n alveolar- Mayor elastinaAlbertine KH et al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 945-958 New BPD Definition and Outcomes01020304050No BPDMildBPDModBPDS evereBPDPulm MedsRehospMDI < 70 PDI < 70 CPEhrenkranz et al. Pediatr Res 49:276, 2001 Percent (%)Indicaciones de VM INSUFICIENCIA RESPIRATORIA. APNEAS/depresion respiratoria TRASTORNO DE INTERCAMBIO DE GASES: Enfermedad pulmonar primaria o de vias Karotkin Fourth Edition A QUIEN INTUBAR?Prediction of respiratory failure in late preterm infants with respiratoryrespiratory distress at birthDimitriou G, Fouzas S, Giannakopoulos I, Papadopoulos VG, Decavalas G, Mantagos S.

3 Eur J Pediatr. 2010 Jul 29. Early CPAP versus surfactant in extremely preterm infantSUPPORT Study Group of the Eunice Kennedy Shriver NICHD Neonatal Research Network, Finer NN, Carlo WA, Walsh MC, Rich W, Gantz MG, Laptook AR, Yoder BA, Faix RG, Das A, Poole WK, DonovanEF, Newman NS, Ambalavanan N, Frantz ID 3rd, Buchter S, S nchez PJ, Kennedy KA, Laroia N, PoindexterBB, Cotten CM, Van Meurs KP, Duara S, NarendranV, Sood BG, O'Shea TM, Bell EF, Bhandari V, Watterberg KL, Higgins RD. N Engl J Med. 2010 Jun 10;362(23) DE VENTILACION MECANICA MANTENER ADECUADO INTERCAMBIO GASEOSO CON UN MINIMO DE INJURIA PULMONAR(BAROTRAUMA ,VOLUTRAUMA, ATELECTOTRAUMA, LESION OXIDATIVA ) CON MINIMA REPERCUSION HEMODINAMICA EVITANDO OTROS EFECTOS ADVERSOSINMEDIATOS /MEDIATOS (NEUROLOG, PULMONARES)

4 MINIMO TRABAJO RESPIRATORIOR edefinir ADECUADO INTERCAMBIO GASEOSO niveles deseados de PaO2 Toxicidad pulmonar por O2 EVIDENCIA DE DA O beb s expuestos a altos niveles de ox genosuplementario para lograr una mayor saturaci n de ox geno desarrollaron m s enfermedad pulmonar persistente((STOP-ROP Trial, BOOST Trial)Redefinir ADECUADOINTERCAMBIO GASEOSO hipoxemia :vc pulmonar y da o tisular La mayor a de los datos actuales sugieren que SAT O2 en el bajo 90es suficiente para RNPRET Se necesitan m s ensayos para determinar los l mites inferiores de SAT O2 aceptable se recomienda evaluaci n fisiol gica de la "necesidad de ox genoRedefinir ADECUADO INTERCAMBIO GASEOSO niveles deseados de PaCO2 Hipercapnia severa, con riesgo de HIC, ROP, HPPH ipocapnia, con riesgo de isquemia cerebral, LPV Hipercapnia permisiva Estrategia ventilatorianiveles relativamente altos de PaCO2para evitar vol menes corrientes elevados.)

5 Sobredistensi npulmonar, e hipocapnia, reduciendo potencialmente el da o pulmonar sobre-ventilaci n VS gases arteriales normales Co2 deseada:hasta 55 con ph no inferior a 7,20 MENOR DURACION ARM MENOR DA O PULMONAR MENOR EFECTOS ADVERSOS X HIPOCARBIAOBJETIVOS DE VENTILACION MECANICA MANTENER ADECUADO INTERCAMBIO GASEOSO CON UN MINIMO DE INJURIA PULMONAR(BAROTRAUMA ,VOLUTRAUMA, ATELECTOTRAUMA, LESION OXIDATIVA ) CON MINIMA REPERCUSION HEMODINAMICA EVITANDO OTROS EFECTOS ADVERSOSINMEDIATOS /MEDIATOS (NEUROLOG, PULMONARES) MINIMO TRABAJO RESPIRATORIO".. protecci n pulmonar durante la ventilaci n asistida para la enfermedad pulmonar neonatal es totalmente dependiente de las estrategias que se individualizan en la fisiopatolog a primaria o de base.

6 Clark, Slutsky & Gerstmann Pediatrics Jan 2000 ANALISIS FISIOPATOLOGICO HIPOTESIS DE TRATAMIENTO INPLEMENTACION EVALUACION DE RESPUESTAESTRATEGIA VENTILATORIA niveles ptimos de ventilaci n alveolarvolumen pulmonar/ Volumen Tidal/ Volumen MinutoVOLUMEN PULMONAR OPTIMO Reclutamiento de alv olos y segmentos pulmonares atelectasiados-reclutables DISMINUCI N DEL EXCURSI N TOR CICA AUSCULTACI N PULMONAR SOBRE-EXPANSI N EN RX DE T RAX EAB RETENCI N DE CO2 CON PAO2 N O ELEVADA DEPRESI N DE LA FUNCI N CARDIOVASCULAR : PVC, TA, ACIDOSISMETAB LICA, EDEMA PERIF RICO INHIBICI N DE REFLEJOS RESPIRATORIOS MONITOREO (FR /VOL T)".

7 La ventilaci n mec nica per sede los animales nacidos prematuros sin exposici n a la alta concentraci n de ox geno inspirado afecta los resultados en cuanto a lesi n pulmonar (Albertina et al.),y volutraumaes el mayor culpable( Dreyfuss et al.)Volumen pulmonar maximoPVRV olumen pulmonarRVP con vol pulmonar bajo y sobre FRCOBJETIVOS DE VENTILACION MECANICA MANTENER ADECUADO INTERCAMBIO GASEOSO CON UN MINIMO DE INJURIA PULMONAR(BAROTRAUMA ,VOLUTRAUMA, ATELECTOTRAUMA, LESION OXIDATIVA ) CON MINIMA REPERCUSION HEMODINAMICA EVITANDO OTROS EFECTOS ADVERSOSINMEDIATOS /MEDIATOS (NEUROLOG, PULMONARES)

8 MINIMO TRABAJO RESPIRATORIO Reducir el trabajo respiratorio y anticiparse a la fatiga muscularLucha /sedacion/sincronizacion/MODALIDADES Evitar Depresi n del centro respiratoriohiperventilacion /sedacion Evitar aumento de la resistencia de la v a a reaTET apropiado / manejo d secreciones/ CAMBIO DE VOLUMEN PULMONARDELTA DE PRESIONFLUJO DE GASINSPIRACION ESPONTANEAVENTILACION MECANICAPRESION POSITIVACAMBIO DE VOLUMEN PULMONARFLUJO DE GASMODOS VENTILATORIOS GATILLO Qu causa el inicio de la respiracion? CONTROL Qu regula el flujo de gas durante la VENTILACION ? CICLADO Qu causa la transicioninsp/esp?

9 MODOS1. GATILLOpor tiempo Controladospor el paciente AsistidosAC/ SIMV/PS2 .VARIABLE CONTROL presionvolumen3 .CICLADO tiempoflujovolumenVentilacion MECANICA Convencional IMV -IPPV (1970) LIMITADO POR PRESIONCMVP acientePacienteRespiracion espontaneaVariable de control PRESION /VOLUMENResp. generada x Flujo CONTROL FLUJO CICLO FINALIZA AL ALCANZAR EL VOLUMEN PRESION ES PASIVAResp. generada x Presi n CONTROL PRESION CICLO FINALIZA AL ALCANZAR LA PRESION VOLUMEN DEPENDE DE LA COMPLIANCEV entilacion presi n limitada ciclada por tiempo con flujo continuo (VMI)Ventajas: control directo de Presi n m xima en pulm n.

10 Vol tidal menos afectado por fuga TET Flujo continuo permite respiracion espontanea Flujo continuo evita perdida PEEP por fuga TET Flujo desacelerado ayuda a distribuir volumen de gas .INTERCAMBIO GASEOSOC iclo respiratorio en ARM Diferentes formas de modificar la MAP rea bajo la curvaPEEP (1cm PEEP= 1 cm MAP)FRTiPIM VOLUMEN TIDAL respiradores limitados por presi n el VT est vinculado a la diferencia entre PIM y PEEP, y en menor grado al TiVOL t =( PIM - PEEP ) x distensibilidadVentilacion estableVentilacion inestablesobredistencionAdecuado PIP, AdecuadoPEEPCRFPVVTPB uena oxigenacion,menor alteracion baja FiO2, menor injuria pulmonarKeszler, M.