PROTOCOLOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS EN …

1 PROTOCOLOS DIAGN STICOSY TERAP UTICOSEN URGENCIAS DE PEDIATR ASociedad Espa ola de Urgencias de Pediatr a (SEUP), 3 Edici n, 2019 Shock Roberto Velasco Z igaUnidad de Urgencias Pedi tricas. Hospital Universitario R o Hortega (Valladolid)Octubre, 2019131El shock es un s ndrome agudo que se caracteriza por una insuficiencia circulatoria generali-zada que impide el correcto aporte de ox geno a los tejidos . Inicialmente se activan una serie de mecanismos fisiol gicos compensadores, que son los responsables de la sintomatolog a m s precoz (taquicardia, palidez, sudoraci n, polipnea, agitaci n, oliguria). Cuando estos mecanismos fracasan se produce el shock descompensado, de peor pron stico. Hay diversas causas, pero en pediatr a los dos tipos m s frecuentes son el hipovol mico y el s tratamiento inicial del shock es com n a casi todos los tipos, y en l es b sico seguir el orden ABCDE.

2 La primera acci n siempre ser la apertura de la v a a rea y la administraci n de ox -geno a concentraci n m xima. Una vez garantizada la v a a rea y la oxigenaci n, la resucitaci n pasa por garantizar un adecuado aporte vascular a los tejidos . Para ello se administrar n fluidos isot nicos intravenosos, y podr n necesitarse drogas vasoactivas. Adem s, puede ser necesario tratamiento espec fico en funci n del tipo de shock, como antibi ticos (shock s ptico), transfu-si n de hemat es (shock hemorr gico), adrenalina (shock anafil ctico), etc. Tras la resucitaci n, una vez estabilizado el paciente, comienza la fase de mantenimiento, que se deber realizar en la Unidad de Cuidados clave: anafilaxia, fluidoterapia, hipovolemia, inotr picos, sepsis, Roberto Velasco Z igaResumenAbstractShock is an acute syndrome characterized by a generalized circulatory failure that prevents the proper supply of oxygen to tissues.

3 Initially, a series of compensatory physiological mechanisms are activated, which are responsible for the earliest symptoms (tachycardia, pallor, sweating, polypnea, agitation, oliguria). When these mechanisms fail, decompensated shock occurs, with a worse prognosis. There are several causes, but in Pediatrics the two most frequent types are hypovolemic and initial treatment of shock is common to almost all types, and for its performance, is basic to follow the ABCDE sequence. The first action will always be the opening of the airway and the administration of oxygen at maximum concentration. Once the airway and oxygenation have been guaranteed, resuscitation involves ensuring adequate vascular supply to the tissues. For this, intravenous isotonic fluids will be administered, and vasoactive drugs may be needed.

4 In addition, specific treatment may be necessary depending on the type of shock, such as antibiotics (septic shock), transfusion of red blood cells (hemorrhagic shock), adrenaline (anaphylactic shock), etc. After the resuscitation, once the patient is stabilized, the maintenance phase begins, which must be carried out in the Intensive Care : anaphylaxis, fluidotherapy, hypovolemia, inotropics, sepsis, Velasco Z igaINTRODUCCI NEl shock es un s ndrome agudo que se caracte-riza por una insuficiencia circulatoria generalizada, con perfusi n tisular insuficiente para satisfacer las demandas de los rganos y tejidos ADependiendo del tipo de shock, deberemos pensar en distintas causas (Tabla 1). El tipo m s frecuente en pediatr a es el shock hipovol mico, como consecuencia de una p rdida absoluta de volumen intravascular, bien por hemorragias, p r-didas de l quidos e iones (v mitos, diarrea, poliuria) o aportes insuficientes, especialmente en neonatos; o una p rdida relativa, por creaci n de un tercer espacio, como en los grandes quemados.

5 Otro tipo es el shock cardiog nico. La causa m s frecuente de este tipo son las cardiopat as cong nitas con gasto cardiaco dependiente de ductus arterioso, que, al cerrarse en el per odo neonatal o primeras semanas de lactancia, provoca un fallo cardiaco severo. Los g rmenes causantes de shock s ptico en pacientes pedi tricos son, con mayor frecuencia, las bacterias, tanto gram positivas (Streptoccoccus agalactiae, Streptoccoccus pneumoniae) como gram negativas (Neisseria meningitidis, Escherichia coli), aunque deben tenerse en cuenta los virus, sobre todo el herpes, en neonatos y lactantes peque os, y las infecciones f ngicas en inmunodeprimidos. Por ltimo, otro tipo menos frecuente en pediatr a, pero que debe ser tenido en cuenta, sobre todo porque en ocasiones su cl nica de presentaci n es at pica, es el shock anafil que sea la causa del shock, lo que se produce de forma aguda es una insuficiencia circulatoria.

6 Debido a ella, los tejidos reciben un aporte de glucosa y ox geno insuficientes, por lo que no se produce energ a de manera adecuada. Si este fen meno se mantiene en el tiempo, se produce un da o celular irreversible, seguido de un fen meno de apoptosis el shock podemos distinguir tres fases: Shock compensado: al inicio del cuadro, ante el aporte insuficiente de nutrientes se produce una respuesta humoral. Primero de todo, se elevan los niveles de adrenalina y noradrenalina, que aumen-tan la contractilidad del miocardio y el tono vascu-lar. Se produce tambi n liberaci n de factor libera-dor de corticotropina, y con l, de corticotropina, que a su vez provoca un aumento de los niveles de glucocorticoides. Estos, junto con las catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) aumentar n la gluce-mia.

7 Adem s, la hipotensi n provoca liberaci n de p ptido natriur tico auricular, que har que en el ri n se ahorren agua y sodio, para aumentar el volumen intravascular. Tambi n se activa el eje renina-angiotensina-aldosterona, debido a la menor perfusi n renal, que contribuye a n m s a la reab-sorci n de sodio descompensado: cuando la respuesta humoral es insuficiente, se produce un da o endo-TABLA 1. Causas de shockHipovol mico Producido por p rdida de l quidos o electrolitos: V mitos Diarrea Poliuria Sudoraci n Producido por hemorragia: Traumatismo Cirug a Sangrado gastrointestinal Producido por tercer espacio (p rdida de prote -nas): Quemaduras Escape capilar Producido por aportes insuficientes: Hipogalactia en neonatosCardiog nico Miocarditis/miocardiopat as Errores cong nitos del metabolismo Causa hip xico-isqu mica Enfermedades del tejido conectivo Enfermedades neuromusculares F rmacos Traumatismos cardiacos ArritmiasS pticoAnafil ctico312345telial.

8 Se activa el sistema del complemento, con liberaci n de radicales libres, que producen este da o del endotelio. Adem s, se liberan factor de necrosis tumoral e interleucinas 1 y 6, que causan alteraci n microvascular y disfunci n mioc rdica. Al perderse la integridad del endotelio, hay un fen -meno de trasudaci n, con paso de agua y solutos al intersticio. As se genera un edema intersticial que dificulta a n m s el paso de ox geno de los vasos a los tejidos . Adem s, el da o endotelial provoca agregaci n plaquetaria y acumulaci n de elementos formes sangu neos, que dificultan la microcircu-laci n en rganos como miocardio, pulmones o ri n. Todo esto conlleva un aporte insuficiente de ox geno en los irreversible: cuando se produce un d fi-cit tisular de ox geno incluso con aportes aumenta-dos, el pron stico es muy malo.

9 Las probabilidades de que se desencadene un fallo multiorg nico irre-versible son altas. CL NICAEs importante conocer bien la cl nica del shock para poder reconocerlo de manera precoz, ya que de ello depender en gran medida el pron stico del las fases iniciales del cuadro, lo que vere-mos son los s ntomas y signos producidos por las medidas compensatorias que el organismo pone en marcha. As , el primer signo que veremos es la taquicardia. Adem s, como mecanismo de com-pensaci n de la acidosis metab lica se observar polipnea. Por otro lado, el organismo redistribuye la vascularizaci n hacia las zonas nobles (cerebro, coraz n, pulm n), por lo que se encontrar n s n-tomas producidos por el bajo aporte sangu neo en ri n (oliguria) y piel (frialdad cut nea, piel moteada).

10 Esto ltimo es as en el shock fr o, en el que se produce vasoconstricci n perif rica. En el shock caliente no encontraremos piel fr a, y los pulsos estar n saltones, con un relleno capilar acelerado, mientras que en el fr o estar n las medidas compensatorias fracasan, podemos ver cambios en el estado mental (irrita-bilidad, somnolencia, desconexi n) debidos a un menor aporte de O2 al cerebro. En fases finales, veremos hipotensi n. Adem s de estos s ntomas y signos, comunes a cualquier tipo de shock, podemos ver otros, depen-diendo de cu l sea la etiolog a del shock. En la tabla 2 se enumeran estos signos y s ntomas. TABLA 2. Signos y s ntomas del shockComunes Taquicardia Polipnea Frialdad cut nea Piel moteada Pulsos disminuidos (shock fr o) o saltones (shock caliente) Oliguria Alteraci n del estado mental (irritabilidad, som-nolencia, desconexi n) Hipotensi nDependientes del tipo de shock Hipovol mico: Producido por p rdida de l quidos o electrolitos:- V mitos o diarrea- Fontanela hundida- Ojos hundidos- Sequedad de mucosas- P rdida de turgencia cut nea Producido por hemorragia:- Sangrado activo (hemorragia externa)- Palidez (hemorragia interna) Producido por tercer espacio:- Ascitis- Edemas Cardiog nico.