Pruebas de coagulación - SciELO

1 PEdi tricoActa Pediatr Mex. 2016 jul;37(4) de coagulaci nCoagulation pez-Santiago NServicio de Hematolog a, Instituto Nacional de Pediatr L pez Santiago Servicio de Hematolog aInstituto Nacional de Pediatr aInsurgentes sur # 3700-CCP 04530 Ciudad de M xico, M art culo debe citarse comoL pez-Santiago N. Pruebas de coagulaci n. Acta Pediatr Mex. 2016;37(4) : 30 de noviembre del 2015 Aceptado: 9 de mayo del 2016La coagulaci n es el resultado de una interacci n coordinada de las prote nas sangu neas, las c lulas circulantes, c lulas de la vasculatura y las prote nas de la matriz extracelular en la pared de los vasos. Este complejo mecanismo hace dif cil su evaluaci n en el laboratorio, que s lo se limita a medir las prote nas de la coagulaci n circulantes y c lulas circulantes, mientras que los elementos vasculares no son medibles.

2 La Figura 1 esquematiza la activaci n de la coagulaci se dispone de Pruebas de laboratorio que eval an diferentes v as de la coagulaci n: el tiempo de sangrado, de acuerdo con la t cnica de Duke, consiste en la medici n de la duraci n de la hemorragia producida por la punci n hecha en el l bulo de la oreja con una lanceta; normalmente dura de tres a siete minutos. En una forma muy general permite evaluar la retracci n del capilar, la cantidad y calidad de las plaque-tas; con cifras menores de plaquetas el tiempo de sangrado se prolonga, pero su mayor utilidad es para evaluar la funci n de las plaquetas cuando la cifra es normal como sucede en trom-bastenia de Glanzman, enfermedad de von Willebrand, uremia, uso de evaluar la funci n plaquetaria es indispensable tener la cuenta plaquetaria que se obtiene con la realizaci n de la bio-metr a hem tica.

3 Las t cnicas automatizadas que actualmente se utilizan permiten conocer tambi n el volumen plaquetario medio que normalmente va de 5 a 12 fentolitros (fL). Una cuenta normal es de 150 a 450,000/mL. La disminuci n de las plaquetas puede ser consecuencia de un anticuerpo sensible a cido etilendiaminotetrac tico que propicia la aglutinaci n Acta Pedi trica de M xico2422016 julio;37(4) de las plaquetas, conocida como pseudotrom-bocitopenia. La trombocitopenia real puede ser secundaria a aumento de su destrucci n en sangre perif rica, que con frecuencia se asocia a un volumen plaquetario medio incrementado, mientras que la falta de su producci n en la m -dula sea se asocia a uno disminuido. La causa m s frecuente de elevaci n en el n mero de plaquetas circulantes es la deficiencia de hierro, seguida de algunas otras causas reactivas como una infecci n; sin embargo, si la trombocitosis persiste por m s de 6 meses debe pensarse en la posibilidad de un trastorno sangre fuera de un mbito normal coagula espont neamente inducida por materiales como el vidrio de los tubos de ensayo, por activaci n de los factores de contacto.

4 Este fen meno dio lugar a otra prueba conocida como tiempo de coagulaci n de Lee-White, que puede realizarse al pie de la cama del paciente, y que r pida-mente permite conocer el funcionamiento de los factores de la coagulaci n que normalmen-te ocurre entre 5 y 10 minutos. Las plaquetas tambi n se pueden activar desencadenando la cascada de la coagulaci tiempo de protrombina (TP) y el tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa) son las Pruebas generalmente utilizadas como escru-tinio para evaluar la mayor a de los factores de la coagulaci n. Los factores involucrados en la v a intr nseca de la coagulaci n son evaluados por el TTPa mientras que el TP eval a a la v a extr nseca, ambos coinciden en los factores de la v a com n (Figura 1).

5 Para su realizaci n ambos requieren sangre anticoagulada con citrato de sodio, que funciona como un quelante de calcio. Es muy importante tomar en cuenta que si la cantidad de anticoagulante es inapropiada puede dar resultados muy alterados, que confunden al cl nico, debido a que la cantidad de citrato in-terfiere con el calcio utilizado durante la prueba. Este error se ha disminuido notablemente con los tubos de vac o con presi n negativa disponibles en la actualidad, ya que est n calibrados para ex-Figura 1. Factor Xa en la convergencia de las v as intr nseca y extr nseca. TP: tiempo de protrombina; TTPa tiempo de tromboplastina parcial pez-Santiago N. Pruebas de coagulaci ntraer la cantidad exacta de sangre para mantener la proporci n adecuada con el anticoagulante.

6 Otro aspecto importante a cuidar es el tiempo transcurrido entre la extracci n de la sangre y la realizaci n de las Pruebas , ya que si transcurren m s de 4 horas algunos factores l biles como F V y VII se inactivan, dando tiempos prolongados sin que necesariamente reflejen la condici n in vivo del tiempo de protrombina activa la coagulaci n cuando se le agrega factor tisular o tromboplasti-na y calcio; el resultado normal var a de 10 a 14 segundos con >60% de actividad. Dependiendo del tipo de tromboplastina que se agregue el resultado puede variar ampliamente, por lo que se ha desarrollado un m todo estandarizado para expresar estas variaciones: raz n interna-cional normalizada (INR). La importancia de este par metro radica en su utilidad para evaluar la efectividad de la anticoagulaci n con antago-nistas de la vitamina K, pero tiene poca utilidad en otros estados de coagulopat a como en la insuficiencia hep tiempo de tromboplastina parcial activado eval a la v a intr nseca de la coagulaci n y la v a com n (Figura 1); esta ltima, junto con el tiem-po de protrombina.

7 Para esta reacci n al plasma citratado se le agregan fosfol pidos, calcio y un iniciador de los factores de contacto como caol n os lica. El resultado normal va de 25 a 45 segundos; sin embargo, es importante conocer los valores de referencia de cada laboratorio. La causa m s frecuente de alteraci n del tiempo de tromboplastina parcial activado es la deficiencia de alguno de los factores de la v a intr nseca, aunque este debe estar con una actividad <40% para modificarlo; la mayor incidencia de d ficit es la de factor VIII que corresponde a hemofilia A; los anticoagulantes del tipo de la heparina no fraccionada lo alargan; en pacientes que reciben dosis muy altas de heparina se puede llegar a prolongar tambi n el tiempo de protrombina.

8 TPTTPor otra parte, cuando las muestras de sangre se toman a trav s de cat teres que son hepariniza-dos a n con cantidades muy peque as y despu s de lavar el cat ter, podemos tener tiempo de tromboplastina parcial activado falsamente prolongado. Lo mismo sucede con anticoagu-lantes end genos adquiridos, conocidos como inhibidores, y de ellos el m s frecuente es el an-ticoagulante l pico. Una forma de diferenciarlos es mediante la correcci n con plasma normal, que se realiza con un volumen del plasma del paciente m s un volumen de plasma normal; si corrige se trata del efecto de medicamentos, si no corrige se trata de un inhibidor alteraci n simult nea del tiempo de protrom-bina y del tiempo de tromboplastina parcial activado con frecuencia indica una alteraci n tanto de las v as intr nseca y extr nseca.

9 Tal es el caso de la enfermedad hep tica, la coagulopa-t a por consumo y, en casos menos frecuentes, por un defecto aislado de los factores de la v a com n (Figura 1). En estas condiciones ser de utilidad medir los productos de degradaci n de la fibrina, el d mero D y los niveles de fibrin -geno que nos podr n orientar al origen de esta alteraci n simult nea, desde luego en correla-ci n con la cl tiempo de trombina eval a la conversi n del fibrin geno en fibrina, la ltima etapa de la v a com n, que se obtiene agregando trombina bovina al plasma citratado; el valor normal va de 9 a 35 segundos y se prolonga cuando hay fibrin geno anormal, disminuido o cuando hay elevaci n de los productos de fragmentaci n de la fibrina; por lo tanto, resulta un buen par metro para evaluar coagulaci n intravascular disemi-nada y hepatopat as.

10 El fibrin geno, ltima prote na de la cascada de la coagulaci n, puede medirse por m todos qu micos o inmunitarios, se encuentra en con-centraciones que van de 200 a 400 mg/dL. En Acta Pedi trica de M xico2442016 julio;37(4) condiciones de estr s act a como un reactante de fase aguda y puede elevarse hasta 800 mg/dL. Sus fragmentos se pueden medir directamente por su aglutinaci n en l tex, aunque esta t cnica es cualitativa (positiva o negativa) es posible cal-cular en forma semicuantitativa los fragmentos de fibrina de manera que en un paciente con coagulaci n intravascular diseminada la agluti-naci n 3-4+ equivalente a >10-40 _g/mL, apoya el diagn stico; sin embargo, si los fragmentos son tan peque os como los D y E puede resultar un falso negativo.