Recommandations de bonne pratique INFECTIONS …

1 1 Recommandations de bonne pratique INFECTIONS URINAIRES AU COURS DE LA GROSSESSE - colonisation urinaire gravidique - cystite gravidique - py lon phrite aigu gravidique Soci t de Pathologie Infectieuse de Langue Fran aise D cembre 2015 2 GROUPE DE TRAVAIL Pr Fran ois CARON, Pr sident du groupe, Infectiologue, Rouen Dr Tatiana GALPERINE, Co!pr sidente du groupe, Infectiologue, Lille Dr Clara FLATEAU, charg e de projet, Infectiologue, Saint!Mand Dr St phane BONACORSI, Microbiologiste, Paris Dr Elodie CLOUQUEUR, Gyn cologue, Lille Dr Thanh DOCO!LECOMPTE, Infectiologue Dr Elisabeth ELEFANT, Embryologiste, Paris Pr Karine FAURE, Infectiologue, Lille Pr Audrey MERENS, Microbiologiste, Saint!Mand Dr Josette RAYMOND, Microbiologiste, Paris Pr Damien SUBTIL, Gyn cologue, Lille 3 SOMMAIRE 1. INTRODUCTION (p 4) Facteurs favorisants (p 4) Epid miologie microbienne (p 4) 2.

2 COLONISATION URINAIRE GRAVIDIQUE (= bact riurie asymptomatique) (p 5) Cons quences materno!f tales (p 5) D pistage et diagnostic biologique (p 5) D pistage par bandelette urinaire (BU) ECBU Faut!il d pister syst matiquement la colonisation urinaire gravidique ? (p 6) Population g n rale Femmes enceintes risque d infection urinaire Faut!il traiter la colonisation urinaire gravidique ? (p 7) Quels sont les antibiotiques disponibles pour le traitement des colonisations urinaires gravidiques ? (p 8) Dur e de traitement (p 10) Traitement antibiotique en pratique (p 10) Suivi apr s traitement (p 11) 3. CYSTITE AIGUE GRAVIDIQUE (p 11) Diagnostic clinique (p 11) Examens compl mentaires (p 11) Traitement antibiotique (p 11) Traitement probabiliste Traitement de relais apr s antibiogramme Dur e de traitement et suivi 4.

3 PYELONEPHRITE AIGUE GRAVIDIQUE (p 14) Cons quences materno!f tales (p 14) Diagnostic clinique (p 14) Examens compl mentaires (p 15) Traitement (p 15) Hospitalisation ou traitement domicile? Antibioth rapie Dur e de traitement et suivi 5. ALGORITHMES (p 19) 6. REFERENCES (p 23) 4 1. INTRODUCTION L infection urinaire (IU) peut avoir des cons quences n fastes pour la m re et pour le f tus. Elle peut se manifester sous trois formes: colonisation urinaire gravidique (aussi appel e bact riurie asymptomatique), cystite aigu gravidique et py lon phrite aigu (PNA) gravidique. Chez la femme enceinte, toute IU est par d finition risque de complication. Les tudes chez la femme enceinte sont peu nombreuses et de qualit m thodologique parfois discutable, aussi certains choix reposent!ils sur les donn es de la population des femmes en ge de procr er.

4 A efficacit et tol rance materno!f tale comparables, les mol cules ayant le spectre le plus troit et le moindre impact sur le microbiote intestinal de la m re seront privil gi es. Facteurs favorisants Diff rents facteurs favorisants ont t individualis s (1!4): ! des modifications anatomiques, dont une compression directe de l appareil urinaire par l ut rus gravide, en particulier du c t droit (par dextro!rotation de l ut rus). La dilatation physiologique des cavit s py lo!calicielles d bute d s le premier trimestre et augmente de fa on progressive jusqu au troisi me trimestre. Au fur et mesure du d veloppement de l ut rus, la vessie prend une position plus abdominale que pelvienne provoquant une dysurie, tandis que l tirement des uret res favorise le reflux v sico!ur t ral. ! des modifications hormonales.

5 La progest rone aurait une action myorelaxante, favorisant une stase ur t rale et une augmentation de la capacit v sicale. ! des modifications des propri t s physico!chimiques des urines. L activit bact ricide des urines pourrait tre diminu e par la dilution des urines et l augmentation de leur pH. ! une immunod pression physiologique favorisant la pr sence de bact ries dans l appareil urinaire (5). Les facteurs de risque de colonisation urinaire gravidique sont les ant c dents d IU, l activit sexuelle ainsi qu un bas niveau socio! conomique (6). En revanche, d autres facteurs d crits dans des tudes anciennes pr sentant des biais m thodologiques ne sont pas retrouv s dans les tudes plus r centes en analyse multi!vari e : il s agit de l ge, de l ge gestationnel et de la multiparit (6!8). Les facteurs de risque de PNA gravidique, ou d IU requ rant une hospitalisation en cours de grossesse sont l ant c dent d IU, le jeune ge maternel, la nulliparit , ainsi qu un bas niveau socio!

6 Conomique (faibles revenus, faible niveau d tudes, absence de conjoint, d but tardif de suivi de grossesse) (9!11). Ces derniers param tres sugg rent qu un suivi de grossesse insuffisant favoriserait l volution vers la PNA de colonisations urinaires gravidiques non trait es. Epid miologie microbienne Les donn es d pid miologie microbienne (esp ces et antibio!r sistance) sont essentielles pour guider le traitement probabiliste des cystites et des PNA. Pour la colonisation urinaire, le traitement est document d embl e, puisque le diagnostic n'est pos qu apr s le r sultat de l'examen cytobact riologique des urines (ECBU). Les donn es proviennent principalement d tudes sur la colonisation gravidique, dont l pid miologie microbienne est comparable celle des IU chez la jeune femme en dehors de la grossesse.

7 Les ent robact ries pr dominent : E. coli est majoritaire devant d autres ent robact ries (Klebsiella sp, Proteus mirabilis, Enterobacter sp) et Staphylococcus saprophyticus (7,8,12!23). La pr valence des r sistances de E. coli est comparable celle observ e chez les femmes jeunes hors de la grossesse (r sum dans le tableau 1), en particulier pour la r sistance aux quinolones et la pr valence des ent robact ries productrices de b ta!lactamase spectre tendu (EBLSE). 5 Tableau 1 : R sistance de aux antibiotiques dans les IU communautaires de la femme jeune (donn es hors de la grossesse) Antibiotique % de souches non sensibles Fosmomycine!trom tamol 3% Pivm cillinam 3% R sistance E. coli < 5% Nitrofuranto ne 2% CG3 4!5 % Aztr onam 5 % R sistance E. coli proche de 5% Fluoroquinolones 3!5 % Amoxicilline 45 % Amoxicilline!acide clavulanique* 25!

8 35 % R sistance E. coli > 20 % TMP!SMX 23 % * En appliquant les concentrations critiques du CA-SFM recommand es jusqu en 2013 inclus. L pid miologie microbienne des IU gravidiques et les donn es de pr valence des r sistances de E. coli chez la femme enceinte sont comparables celles observ es chez les femmes jeunes hors de la grossesse. 2. COLONISATION URINAIRE GRAVIDIQUE (= bact riurie asymptomatique) La pr valence de la colonisation urinaire pendant la grossesse se situe entre 2 et 10 % (24). Contrairement ce qui est constat chez la femme en dehors de la grossesse, cette colonisation persiste en l absence de traitement. Cons quences materno-f tales Depuis les premiers travaux de Kass (25), il est admis que 20 40 % des colonisations urinaires gravidiques se compliquent d une PNA. Il est prouv que le traitement syst matique des colonisations urinaires gravidiques entra ne une diminution du risque d volution vers une PNA gravidique (1,24,26).

9 En revanche, les liens entre la colonisation urinaire gravidique et la pr maturit font l objet de controverses depuis les ann es 60. Selon diff rents auteurs, la prise en charge des colonisations urinaires ne diminuerait pas l incidence de la pr maturit (27,28). La colonisation urinaire gravidique pourrait toutefois constituer un des facteurs dans le d terminisme complexe de la pr maturit , ce qui ne signifie pas qu elle entra ne par elle!m me cette complication (1,29). Les autres cons quences obst tricales d crites dans des tudes plus anciennes, en particulier l association des colonisations ou IU gravidiques un faible poids de naissance, sont d interpr tation d licate : en effet, l ge gestationnel la naissance n tait pas toujours pris en compte. La colonisation urinaire gravidique est un facteur de risque de PNA (A-I). D pistage et diagnostic biologique D pistage par bandelette urinaire (BU) Le d pistage des colonisations urinaires par la r alisation d une BU est un sujet controvers , les tudes retrouvant une grande variabilit de sensibilit , sp cificit , valeur pr dictive positive (VPP) et valeur pr dictive n gative (VPN) de cet examen au cours de la grossesse (tableau 2).

10 Les Recommandations fran aises consid rent que la bonne VPN des BU associant leucocytes et nitrites permet de les recommander pour le d pistage de la colonisation urinaire pendant la grossesse, notamment chez les femmes sans facteur de risque d IU, un ECBU n tant r alis qu en cas de positivit (leucocytes ou nitrites positifs) (30). Il n existe pas en 2015 de donn e nouvelle justifiant de modifier cette recommandation. 6 Tableau 2 : performances de la bandelette urinaire pour le d pistage de la colonisation urinaire gravidique, d apr s (14,16,31!39) Leucocytes seuls % Sensibilit 60!70 Sp cificit 96 Valeur pr dictive positive 28!98 Valeur pr dictive n gative 90-99 Nitrites seuls Sensibilit 50!60 Sp cificit 98!99 Valeur pr dictive positive 75!82 Valeur pr dictive n gative 82-98 Combin s Sensibilit 38!80 Sp cificit 85!100 Valeur pr dictive positive 46!