RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE

1 Confusion aigu chez la personne g e : prise en charge initiale de l agitation HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Mai 2009 1 RECOMMANDATIONS Mai 2009 RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE Confusion aigu chez la personne g e : prise en charge initiale de l agitation Confusion aigu chez la personne g e : prise en charge initiale de l agitation HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Mai 2009 2 L argumentaire scientifique et la synth se des RECOMMANDATIONS sont t l chargeables sur Haute Autorit de Sant Service communication et information des publics 2, avenue du Stade-de-France F 93218 Saint-Denis-la-Plaine CEDEX T l. : +33 (0)1 55 93 70 00 Fax : +33 (0)1 55 93 74 00 Ce document a t valid par le Coll ge de la Haute Autorit de Sant en mai 2009. Haute Autorit de Sant 2009 Confusion aigu chez la personne g e : prise en charge initiale de l agitation HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Mai 2009 3 Sommaire RECOMMANDATIONS .

2 4 1. Introduction ..4 Contexte 4 Th me et objectifs 4 Professionnels concern s 4 Patients concern s 5 D finition de la personne g e 5 D finition 5 Gradation des RECOMMANDATIONS 5 2. Comment identifier une confusion aigu (delirium) chez une personne g e ? Quels sont les sympt mes de confusion rechercher ?..5 Quels sont les sympt mes de confusion aigu rechercher ? 5 Comment distinguer une confusion aigu d un trouble du comportement au cours de la maladie d Alzheimer et des maladies apparent es ? 6 3. Quelles sont les indications de l hospitalisation ? ..7 4. Quelles sont les causes cliniques rechercher avant la mise en route d un traitement symptomatique ?..7 Les facteurs pr disposants et les facteurs d clenchants 7 Recherche d une cause m dicamenteuse : quelle enqu te r aliser ? 9 Quel bilan initial doit tre r alis en urgence en cas de confusion aigu (investigations cliniques et examens compl mentaires initiaux indispensables) ?

3 11 5. Quelles sont les situations de confusion aigu avec agitation n cessitant un traitement m dicamenteux symptomatique ? ..12 Quelles sont les mesures non m dicamenteuses de prise en charge ? 12 Quelles sont les situations justifiant une intervention m dicamenteuse ? 13 Quelle est la place de la contention physique ? 13 6. Quelles sont les modalit s d une intervention m dicamenteuse de courte dur e? 14 Quelles classes th rapeutiques peuvent tre utilis es ? 14 Quelle strat gie de prise en charge m dicamenteuse recommander? 15 7. Modalit s de surveillance mettre en uvre une fois l agitation contr l e ..16 Surveillance d un patient g pr sentant une confusion 16 Modalit s de la surveillance en fonction du lieu de prise en charge et de l environnement du patient 17 Proposition d actions futures 17 Annexe 1. Anxiolytiques benzodiaz pines et apparent s de demi-vie courte et d limination rapide par voie M thode RECOMMANDATIONS pour la PRATIQUE Fiche descriptive des Confusion aigu chez la personne g e : prise en charge initiale de l agitation HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Mai 2009 4 Contexte L laboration de ces RECOMMANDATIONS de BONNE PRATIQUE professionnelle (RBP) sur la prise en charge initiale de l agitation en cas de confusion aigu chez la personne g e s int gre dans la mesure 15 du Plan Alzheimer 2008-2012 et galement dans le programme pilote de la Haute Autorit de Sant (HAS) intitul Am liorer la prescription des psychotropes chez les personnes g es (Psycho SA).

4 Au sein de la mesure 15 du Plan Alzheimer, dont la HAS est pilote, ces RBP r pondent la sous-mesure laboration de RECOMMANDATIONS de PRATIQUE clinique sur les modalit s de s dation des troubles du comportement dans les situations difficiles, et sur la prise en charge des troubles du comportement . Des RBP sur le th me maladie d Alzheimer et maladies apparent es : prise en charge des troubles du comportement perturbateurs sont galement produites par la HAS dans ce contexte. Th me et objectifs Ces RECOMMANDATIONS concernent la prise en charge initiale de tous les patients g s ayant une confusion aigu et agit s, avec ou sans d mence connue sous-jacente. Si la prise en charge des patients atteints de maladie d Alzheimer ou apparent s pr sente des sp cificit s, elle donne lieu des RECOMMANDATIONS sp cifiques. Est exclue de ces RECOMMANDATIONS la prise en charge de la confusion aigu postop ratoire.

5 L objectif des RECOMMANDATIONS est de : d finir des bonnes pratiques de prise en charge diagnostique, th rapeutique et de suivi, en cas de confusion aigu avec agitation chez des personnes g es, avec ou sans d mence connue sous-jacente ; promouvoir les mesures de prise en charge non m dicamenteuse ; viter toute prescription syst matique ou prolong e d un traitement m dicamenteux symptomatique. Ces RECOMMANDATIONS visent r pondre aux questions suivantes : comment identifier une confusion aigu ? quels sont les sympt mes de confusion aigu rechercher ? quelles sont les indications de l hospitalisation ? quelles sont les causes cliniques vitales ou videntes rechercher avant une s dation ? quelles sont les situations en cas de confusion aigu chez les personnes g es pour lesquelles une s dation m dicamenteuse de courte dur e est justifi e en compl ment des autres modalit s de prise en charge ?

6 Quelles sont les modalit s d une s dation m dicamenteuse de courte dur e ? quelles modalit s de surveillance mettre en uvre une fois l agitation contr l e ? Professionnels concern s Ces RECOMMANDATIONS sont en premier lieu destin es aux urgentistes, g riatres, m decins coordonnateurs d EPHAD, m decins g n ralistes, neurologues, psychiatres et aux internistes, mais elles concernent aussi tous les professionnels de sant et du secteur RECOMMANDATIONS 1. Introduction Confusion aigu chez la personne g e : prise en charge initiale de l agitation HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Mai 2009 5 m dico-social qui sont amen s intervenir sur le lieu de vie de la personne g e, y compris son domicile. Patients concern s Ces RECOMMANDATIONS concernent la prise en charge de tous les patients g s ayant une confusion aigu et agit s, avec ou sans d mence sous-jacente.

7 Ces RECOMMANDATIONS sont destin es tre appliqu es quel que soit le lieu de prise en charge : au domicile, en service d urgences, en hospitalisation et en EHPAD. D finition de la personne g e En accord avec les travaux publi s sur la personne g e, le seuil de 65 ans a t retenu pour d finir la population des personnes g es. D finition Les termes confusion aigu ou syndrome confusionnel aigu ont remplac l ancienne d nomination de confusion mentale et sont l quivalent du terme delirium utilis dans la litt rature internationale (DSMIV-TR et CIM-10). Gradation des RECOMMANDATIONS L analyse de la litt rature apporte des informations sur des pratiques fran aises ou trang res, qui ont servi de base de r flexion au groupe de travail r uni par la HAS. Les RECOMMANDATIONS tiennent compte du cadre r glementaire fran ais actuel. Les donn es de la litt rature identifi e n ont pas permis de fonder les RECOMMANDATIONS sur des preuves.

8 En cons quence, toutes les RECOMMANDATIONS reposent sur un accord professionnel au sein du groupe de travail, apr s avis du groupe de lecture. L absence de gradation ne signifie pas que les RECOMMANDATIONS ne sont pas pertinentes et utiles. Elle doit, en revanche, inciter engager des tudes compl mentaires. 2. Comment identifier une confusion aigu (delirium) chez une personne g e ? Quels sont les sympt mes de confusion rechercher ? Quels sont les sympt mes de confusion aigu rechercher ? La confusion aigu est un diagnostic clinique qui peut tre difficile porter chez une personne g e. La confusion aigu doit tre voqu e quand la personne g e pr sente un changement rapide de son comportement habituel ou en cas d inversion r cente du rythme nycth m ral (veille-sommeil). Dans ce cas, les signes de la confusion rechercher sont : une perturbation de la conscience de soi et de son environnement (par exemple le patient ne sait plus qui il est, ne reconna t pas sa famille) ; Confusion aigu chez la personne g e : prise en charge initiale de l agitation HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Mai 2009 6 un trouble de l attention (par exemple, les questions doivent tre r p t es plusieurs reprises, le patient est facilement distrait par des stimuli ext rieurs) ; des troubles cognitifs (troubles de la m moire, en particulier de la m moire des faits r cents, d sorientation temporo-spatiale, discours parfois d cousu, voire incoh rent) ; un trouble de la vigilance (obnubilation, perturbation du cycle normal veille/sommeil incluant l inversion du rythme nycth m ral).

9 Des troubles psychiatriques (interpr tation erron e des perceptions sensorielles, hallucinations). Tous ces sympt mes peuvent g n rer une grande anxi t (perplexit anxieuse) et une agitation chez le patient. Le d but brutal ou rapidement progressif et la fluctuation des signes dans la journ e avec une recrudescence vesp rale des sympt mes sont caract ristiques 1 de la confusion. Il en existe diff rents tableaux cliniques qui n cessitent tous la m me strat gie diagnostique : des formes incompl tes ; des formes hyperactives, domin e par l agitation avec plus fr quemment des interpr tations erron es, des perceptions sensorielles ou des hallucinations ; des formes hypoactives plus difficiles diagnostiquer o pr dominent une apathie, voire un tat d obnubilation. La CAM (Confusion Assessment Method) est un outil de d pistage des confusions aigu s principalement fond sur les crit res du DSM et largement utilis par les quipes soignantes dans les pays anglo-saxons.

10 Il en existe une traduction fran aise qui n a pas t valid e. De plus, l utilisation de la CAM requiert une formation rapide mais formalis e, qui repose sur un Manuel de formation l utilisation de la CAM , disponible en langue anglaise et non traduit. Cela limite l utilisation de la CAM en PRATIQUE clinique de routine. Il est recommand que des tudes de validation de la version fran aise de la CAM et une traduction du manuel d utilisation soient entreprises. Comment distinguer une confusion aigu d un trouble du comportement au cours de la maladie d Alzheimer et des maladies apparent es ? Distinguer une confusion d une d mence L existence de troubles cognitifs ne permet pas de faire la distinction entre confusion et d mence. En revanche, un d but brutal, des troubles de la vigilance ou de l attention et la fluctuation rapide des sympt mes dans le temps orientent vers un diagnostic de confusion.