Reporte de Casos - scielo.org.co

1 199 Reporte de casosCIANMAGENTAYELLOWNEGROR eporte de CasosMuerte materna s bita ernando Aguilera Castro presenta el caso de una paciente con un embarazo de 32 semanas a quien se le hace diagnostico de preeclamsia, por una crisis hipertensiva y cefalea occipitalintensa; se inicia tratamiento como tal. La paciente a pesar del manejo con sulfato de magnesio se hace inestable y ansiosa, presentando paro cardiorespiratorios bito de dif cil reanimaci n. Se practica ces rea y nace feto muerto. Despu s de manejo en UCI con soporte ventilatorio, inotropico, monitoreo yneumoprotecci n se toma TAC cerebral que reporta edema cerebral difuso. La paciente evoluciona t rpidamente y presenta nuevamente paro cardiorespiratorioen dos oportunidades. ,inalmente fallece y en la autopsia es reportado un tumor de 6 cm de di metro en la gl ndula suprarrenal derecha.

2 Se hace una brevediscusi n basada en la bibliograf a reciente sobre feocromocitoma y embarazo y se concluye con algunas claves: Mortalidad materna, feocromocitoma, crisis present the case of a patient with a 32-week pregnancy and confirmed preeclampsia with hipertension crisis and acute occipital headache. Treatment basedon this diagnosis was initiated. Despite management with magnesium sulfate, the patient showed lability and anxiety, finally resulting in cardiopulmonaryarrest refractory to reanimation. Caesarean section was practiced and the phoetus was born dead. After ICU management with ventilator and inotropicsupport, monitoring and pneumoprotection, a brain CAT is undertaken showing diffuse cerebral edema. The patient turns torpid and developes againscardiopulmonary arrest on two occasions, after which death ensued.

3 Autopsy revealed a 6cm-diameter tumor in the right adenal gland. We present a briefdiscussion based on recent literature on pregnancy-related pheochromocytoma, including some recommendations.*Director Posgrado de Anestesia y Reanimaci nUniversidad el Bosque. Hospital Sim n Bol varAnestesi logo Cl nica de la Mujer. Bogot CASO CL NICOSe trata de una paciente de 34 a os con un embara-zo de 32 semanas, ASA II, embarazo anterior normal,FUR Abril 4 de 2004, FPP Enero 11- 14 de 2005. El em-barazo hab a cursado con un aumento de peso anormal,un test de O Sullivan y una prueba oral de tolerancia ala glucosa indicativas de diabetes gestacional y un epi-sodio aislado de arritmia cardiaca leve con ECG controles mensuales del embarazo hab an sidorealizados por medico particular sin mayores al servicio de Urgencias el 7 de Noviembredel 2004 por cefalea severa de localizaci n occipital juntocon palpitaciones y ansiedad, de media hora de evolu-ci n.

4 Al examen f sico se encontr de 220/102, 80 x min., RsFs (+) no edemas. Se solicita PT, PTTy recuento de plaquetas, la monitorizaci n fetal y laecograf a obst trica fueron inicia tratamiento con un diagn stico presuntivode preeclampsia, con sulfato de Magnesio 6 grs. de car-ga y 1 gr/hora en infusi n, lactato de ringer 100 ml horay una dosis inicial de betametasona para maduraci nfetal. Los ex menes de laboratorio fueron reportadosdentro de l mites normales y la tensi n se controlo ini-cialmente, por lo cual fue hospitalizada en el su hospitalizaci n estuvo con cifras tensio-nales muy labiles y alternantes, entre 210/108 y 115/60, se quejaba de disnea, dolor opresivo en el t rax yepigastralgia y presento adem s temblor, diaforesis,rash, nausea y v paciente continua inestable por lo cual es pasadaa la sala de trabajo de parto para monitoria m s cerca-na y preparar para ces rea.

5 Quince horas despu s desu ingreso a la Instituci n presenta agitaci n sensa-ci n inminente de muerte dificultad respiratoria y parocardiorespiratorio. Es activado el codigo azul y el depar-tamento de Anestesiolog a inicia reanimaci n cardio-pulmonar con masaje cardiaco externo, adrena-lina, atropina, lidoca na y se desfibrila en dos oportuni-dades; inicialmente sale a un ritmo nodal, taquicardiaventricular y posteriormente taquicardia supraventricu-lar. Despu s de media hora de RCP y habi ndose esta-bilizado se translada a salas de cirug a y bajo anestesiageneral sin mayores inconvenientes (sevorane, fentanyl)se practica ces rea obteni ndose un feto pasa a la UCI donde permanece seminconsciente,sin signos neurol gicos de focalizaci n. Se coloca cat -ter venoso central, monitoreo b sico, neumoprotecci n,sedaci n, hidrataci n, ventilaci n mec nica y soporte200 Aguilera.

6 CIANMAGENTAYELLOWNEGRO inotropico. Los gases arteriales mostraron acidosismetab lica e hipoxemia ste momento se consideran las siguientes con-diciones como impresi n diagn stica:Encefalopat a hipoxica post-reanimaci n, edema ce-rebral, hipertensi n arterial maligna, (sic) AccidenteCerebro Vascular y estado general y los signos vitales presentan pocavariaci n. Se solicita TAC cerebral, el cual fue reporta-do como edema cerebral difuso. En las siguientes 12horas presenta nuevamente paro cardiorespiratorio endos oportunidades, del ltimo de los cuales no respon-dio. En la autopsia se encontr un tumor de m s o menos6 cm de di metro en la gl ndula suprarrenal NAun cuando la incidencia de feocromocitomas en lapoblaci n general es baja, a de todos los casosde hipertensi n arterial.

7 1,2 su ocurrencia durante elembarazo es todav a m s baja, Este hecho yla importante incidencia de hipertensi n durante elembarazo hace que rara vez los cl nicos sospechemos l diagnostico de feocromocitoma en una embargo el feocromocitoma es el tumor adrenalm s com nmente asociado con el embarazo, en la lite-ratura mundial est n reportados 217 Casos antes de1997 y otros cuarenta despu s de sta , 4La presencia de un feocromocitoma durante el em-barazo conlleva un alto riesgo de mortalidad para la madrey el feto, por cuanto est mulos como las contraccionesuterinas, el pujo, la anestesia peridural y aun los movi-mientos fetales bruscos, pueden desencadenar crisishipertensivas y otras condiciones adversas comoarritmias severas que pueden conducir a muerte fetal La mortalidad aumenta de manera importan-te si el diagn stico no es hecho antes del parto; en lasseries anteriores a 1970 la mortalidad materna y fetalfue de 48 y 61 % Entre 1980 y 1987 lamortalidad cayo al 17 y 26% respectivamente, pero eradel 33 y el 39% cuando el diagn stico no hab a sidohecho antes del feocromocitomas se originan de los feocromocitosque son las c lulas primarias de la medula adrenal, perotambi n se encuentran en los ganglios paraaorticos yen los ganglios del sistema nervioso simp tico.

8 Tienenuna distribuci n de frecuencia caracter stica del 10%es decir: 10% extrarenales,10% familiares, 10% bilate-rales, 10% en ni os y 10% son hipertensi n del feocromocitoma puede ser agu-da y epis dica, como en el caso reportado, o cr nica ysostenida. Su ocurrencia durante el embarazo hace di-f cil el diagn stico cl nico por cuanto sus signos y s n-tomas pueden similar una preeclampsia e incluso losniveles de catecolaminas suelen estar ligeramente ele-vados durante la gestaci n. En atenci n a esto debe-mos siempre sospechar el diagn stico en cualquier pa-ciente, embarazada o no, con hipertensi n, epis dica ocr nica, cefalea intensa, palpitaciones, sudoraci n, vi-si n borrosa, ansiedad, v mito, disnea y convulsiones. Si existen antecedentes de neoplasia endocrinam ltiple, neurofibromatosis, carcinoma medular tiroideo,hipertrofia paratiroidea multiglandular e intolerancia ala glucosa, el feocromocitoma puede ser un diagn sticopresuntivo de mayor peso por estar asociado con fre-cuencia a stas patolog el hecho fundamental de la fisiopatolog a delfeocromocitoma es la secreci n epis dica y aun soste-nida de catecolaminas, su efecto sobre el miocardiopuede ser a largo plazo el de un colapso cardiovascularpor un miocardio aturdido o extenuado, que se hacedif cil de presencia de una s bita y severa hipertensi n,junto con una anormal tolerancia a la glucosa.

9 Nos lle-va a un diagn stico presuntivo de Eldiagnostico presuntivo de feocromocitoma en una em-barazada, debe hacerse si sta desarrolla hipertensi nantes de la semana 20 de gestaci n, no tiene proteinuriay sus cifras tensionales son inusualmente l biles. Laconfirmaci n del diagnostico debe ser hecha con la me-dici n urinaria de catecolaminas y metanefrinas en ori-na y en sta pruebas diagn sticas las de mayor sensibi-lidad son:2 Metanefrinas urinarias totales:Normal: 100%Catecolaminas plasm ticas totales:Normal: 123-671 95%Normetanefrina urinaria:Normal: 92%Acido Vanilmandelico Urinario:Normal: 0 30 90%Catecolaminas urinarias totales:Normal: 26 121 87%De las im genes diagn sticas, la resonancia nuclearmagnetica tiene un 100% de sensibilidad en el diagn s-tico y es el examen de elecci n en la embarazada porcuanto no tiene riesgo para el vez hecho el diagn stico de feocromocitoma du-rante el embarazo la meta del tratamiento es controlarla hipertensi n y las arritmias que pueden deteriorar elflujo uteroplacentario y llevar a una insuficiencia de laplacenta.

10 Se debe iniciar bloqueo alfa adren rgico confenoxibenzamina a dosis bajas, 10 mg. tres veces al diay titularla progresivamente hasta lograr controlar lahipertensi n. Las pacientes pueden quejarse de hipo-tensi n ortostatica y congesti n nasal. Una alternativapuede ser el prazosin y el se recomienda el uso de beta bloqueadores paracontrolar las taquiarritmias hasta tanto no se haya es-tablecido un adecuado bloqueo alfa tratamiento definitivo para el feocromocitoma du-rante el embarazo es la extirpaci n quir rgica, la cualdeber ser programada de manera individualizada de201 Reporte de casosCIANMAGENTAYELLOWNEGRO acuerdo al control de la hipertensi n, el tama o deltumor, la probabilidad de malignidad y el estado el diagn stico es hecho durante el tercer trimes-tre del embarazo y se logra un adecuado control de loss ntomas con bloqueo alfa y beta adrenergico, teniendoun frecuente y adecuado monitoreo fetal, se puede con-siderar la posibilidad de parto vaginal con analgesiaperidural.