RESPONSABILITE CIVILE DES ENTREPRISES : …

1 FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUERESPONSABILITE CIVILEENTREPRISESCOURTIERNom du Cabinet : Nom et pr nom du repr sentant : E-mail : T l phone : Adresse : N : Type de voie : Nom de la voie : Code postal : Ville : Code ORIAS : PROPOSANT (sera le Preneur d Assurance si le contrat est souscrit)Raison sociale (fournir un extrait Kbis) : Forme juridique : Nom et pr nom du repr sentant : Si ge social : N : Type de voie : Nom de la voie : Code postal : Ville : Code NAF : Siret : Date de cr ation de l entreprise : Date de cl ture de l exercice social : Identification de vos filiales (si celles-ci doivent tre assur es par le futur contrat, joindre pour chacuned entre elles une note de pr sentation r pondant aux questions de ce formulaire de d claration derisque).

2 Certification obtenue ?OUINONSi oui, date d obtention : Si non, est-elle en cours d obtention ?OUINONSi oui, date pr vue : CARACTERISTIQUES DU FUTUR CONTRATA ffaire Nouvelle RemplacementDate d'effet souhait e : ch ance annuelle : Fractionnement :Annuel Semestriel Entreprise r gie par le code des assurances SA au capital de 34 708 448,72 EURA utorit de Contr le Prudentiel et de R solution : 61, rue Taitbout 75436 Paris cedex 09Si ge social : 109/111, rue Victor Hugo 92532 LEVALLOIS PERRET CEDEX Nanterre 429 369 309_FDR_RC ENTREPRISES ( )1 SITUATION DU RISQUEN : Type de voie : Nom de la voie : Code postal : Ville : B timent : Escalier : Niveau (RDC, sous-sol, entresol, 1er.)

3 : Superficie des locaux : m ANTECEDENTS DU RISQUELe Proposant ou l Assur ou le B n ficiaire :A-t-il t , au cours des 3 derni res ann es, en liquidationou en redressement judiciaire ?OUINONSi oui, quelle est ce jour l volution de sa situation ? (rachat, plan de continuation,..) :A-t-il t assur pour ce risque ?OUINONSi oui, par quel assureur ? N de contrat : A-t-il d clar des sinistres au cours des 3 derni res ann es ?OUINONDans l'affirmative, nous en pr ciser la nature, le nombre, les circonstances, la date et l'importance :Pour tout sinistre d un montant sup rieur 1 525 , donner les d tails sur la nature et les circonstances du ou des sinistres par unenote que vous joindrez au pr sent sinistres ont-ils entra n la r siliation du contrat ?

4 OUINONSi non, motif du changement d assureur :Des mesures ont-elles t prises pour viter le renouvellementde sinistres de m me nature ?OUINONSi oui, lesquelles :Autres v nements ou circonstances pouvant donner lieu dans l avenir la mise en jeu de l ventuel contrat ?OUINONSi oui, fournir les d tails :Assureur actuel,Nom : N de contrat : _FDR_RC ENTREPRISES ( )2 Etiez vous assur pour les risques dont vous demandez la couverture ?OUINONSi NON, pourquoi ? Etiez-vous titulaire d un contrat de m me nature ayant fait l objet de la part du pr c dent assureur,D une r siliation au cours des 12 derniers mois ?OUINONPour sinistre ?OUINONPour non paiement de prime ?OUINONC onform ment l article 27 de la loi du 6 Janvier 1978 N relative l informatique, aux fichiers et aux libert s, le proposant peutdemander l assureur, communication, rectification de toute information le concernant qui figurerait sur tout fichier usage de lasoci t.

5 IMPLANTATION ET AM NAGEMENTSS ites d'exploitation (bureaux, usines, magasins, entrep ts ..) implantationLieuTypeSuperficiedes locauxValeur du contenuDated'implantationen zone : industrielle r sidentielle commerciale agricole coles h pitaux ou proximit indiquer la distance : m MOYENS HUMAINSNOMBREQUALIFICATIONNATURE DES CONTRATSP rincipaux responsablesPersonneltechniquePersonnel administratifAutrepersonnelR mun ration du personnel (montant total des sommesfigurant sur la d claration annuelle des donn es sociales-DASS 1-) : EURP ourcentage de personnel int rimaire ou en CDD : Sur quels types de poste interviennent-ils ?Formation par l entreprise de ces personnels ?

6 OUINONN ombre d accidents du travail : Nombre de maladies professionnelles : d clar s par l entreprise sur les 3 derni res ann les d tails sur la nature et les circonstances du ou des sinistres par une note dans laquelle vous pr ciserez galement les mesures prises pour viter le renouvellement de sinistres de m me nature et quevous joindrez au pr sent ENTREPRISES ( )3 Taux de cotisation AT/MP : L entreprise a-t-elle mis en place :un CHSCT ?OUINONun planning des d cisions du CHSCT ?OUINONun document unique ?OUINONSi oui, r guli rement mis jour ?OUINONSi NON, quelle occasion est-il mis jour ? Utilisation de produits ou substances dangereuses :OUINONSi OUI, lesquelles ?Mesures de protection prises pour leur entreposage, leur utilisation :Exposition du personnel :ondes lectromagn tiques :OUINON vibrations :OUINON machines pr sentant un danger :OUINON poussi res :OUINON contraintes articulaires :OUINON chocs :OUINOND placement des commerciaux en VTM :OUINONv hicules de l entreprise :OUINONPr vention :un plan des actions de pr vention a-t-il t tabli ?

7 OUINON existe-t-il une proc dure de suivi des actions ?OUINONA ctivit s industrielles et/ou commercialesOUINONSi OUI, aller au paragraphe suivant Activit s industrielles et/ou Commerciales Activit s de prestations intellectuelles ou de bureau d tudestechniques ing nierie industrielle sans r alisation mat rielle parle proposant et/ou donn e en sous-traitance et /ou factur e par lui :OUINONSi OUI , aller directement au paragraphe : Activit s de prestations intellectuelles ou de bureau d tudes techniques ing nierie industrielle sansr alisation mat rielle par le proposant et/ou donn e en sous-traitance et/ou factur e par lui _FDR_RC ENTREPRISES ( )4 ACTIVITES INDUSTRIELLES ET/OU COMMERCIALESD escription pr cise des activit s.

8 Modifications pendant la p riode d cennale coul e ?OUINONSi OUI, pr cisez :RISQUES ENVIRONNEMENTAUX DES ENTREPRISES INDUSTRIELLES ET/OU COMMERCIALESI nstallation Class e Pour l EnvironnementEnregistrementAutorisationS EVESO la garantie des Risques Environnementaux sera exclue du contratSouhaitez-vous souscrire la garantie des Risques Environnementauxpar contrat s par ?OUINONSi OUI compl ter le Formulaire de D claration des Risques Environnementaux Non class D clarationSouhaitez vous souscrire la Garantie des RisquesEnvironnementaux du contrat RC des ENTREPRISES ?OUINONSi OUI compl ter ci-dessous : Produits dangereux et/ou polluants utilis s ou entrepos sOUINON Si OUI, nature et quantit du produit (joindre la liste des produits) : Stockages a riensOUINONSi OUI, nature et quantit du produit (joindre la liste des produits) : Stockages enterr sOUINONSi OUI, nature et quantit du produit (joindre la liste des produits) : Aires de d potageOUINONA ires/locaux de stockage de substances dangereuses en petitconditionnementOUINONP roduction de d chets solides, liquides ou gazeuxOUINONSi OUI, mission : Mode d' vacuation : Am nagements sp ciaux et mesures de pr vention : Inventaire des d chets ?

9 OUINONV oisinage industriel ou agricole dangereux et/ou vuln rable ?OUINONSi OUI, pr cisez : Pression cologique particuli re ?Aucuneintermittentepeu activeactive actuellementfortement active _FDR_RC ENTREPRISES ( )5 Distance la zone Natura 2000 la plus proche ?< 1 km> 1 et < 5 km > 5 et < 10 kmaucune moins de 10 kmPlan d Exposition aux Risques sur la commune ?OUINONNE SAIT PAS Eaux de surface (rivi re, canal, plan d eau) ?sur site< 100m< 500 m<1 km>1 kmD nomination : Nappe phr atique au droit du site ?OUINONP rofondeur : m D tention et/ou usage de sources radioactivesOUINONSi OUI, nature :AUTRES INFORMATIONS RISQUES ENVIRONNEMENTAUX :MAT RIELS ET MACHINES ge moyen :< 5 ans< 10 ans> 10 ans Contrat d'entretien/maintenance :OUINONP riodicit : Normes de s curit : V rification :OUINONMise en conformit.

10 OUINON usage d'engins de chantier ou de manutentionOUINON(une assurance Responsabilit CIVILE automobile est obligatoire)MONTANT DU CHIFFRE D'AFFAIRES REALISE Montant du chiffre d affaires r alis FRANCEE xportationsUnionEurop enne Exportations horsUE et horsUSA/CANADAE xportationsUSA/CANADA Exercice pr c dent Dont activit de commerce ou prestations de service en ligne Exercice en cours Dont activit de commerce ou prestations de service en ligne Pr visions pour le prochain exercice Dont activit de commerce ou prestations de service en ligne Principaux pays destinataires des exportations (y compris exportations indirectes connues vers(USA/Canada) :_FDR_RC ENTREPRISES ( )6 Activit d exportation vers les USA/CANADAN ature des produits export s :L emballage et l tiquetage des produits sont-ils conformes auxexigences nord am ricaines ?)