S. Rellan Rodríguez, C. Garcia de Ribera y M. Paz Aragón ...

1 INTRODUCCI NEl parto prematuro es el mayor desafi cl ni-co actual de la Medicina Perinatal. La ma-yor parte de las muertes neonatales ocurrenen reci n nacidos prematuros, y la prema-turidad es un factor de alto riesgo de defi-ciencia y discapacidad, con sus repercusio-nes familiares y un aumento de la tasa de prematuri-dad en los pa ses desarrollados, que reflejano solo el aumento de la tasa de incidencia,sino tambi n los cambios en la pr ctica asis-tencial a estos neonatos, con avances de loscuidados obst tricos y neonatales, que per-mite la supervivencia de neonatos cada vezm s inmaduros. Desde el punto de vista es-tad stico hay que tener en cuenta la limita-ci n de la clasificaci n tradicional en abor-to, muerte fetal y muerte neonatal precoz, yde las diferentes legislaciones nacionales,que establecen limites de obligatoriedad deregistro, con edad gestacional (EG) descen-dente a tenor de las supervivencias situaci n en los pa ses en desarrollo esmuy diferente, con tasas de prematuridad,bajos pesos al nacimiento y mortalidad neo-natal elevada, en relaci n con la patolog anutricional e infecciosa de la poblaci n.

2 Lasmedidas sanitarias estar n dirigidas a detec-tar y controlar las gestaciones de riesgo, evi-tar la infecci n perinatal y proveer reani-maci n neonatal b sica. Otras medidasasistenciales avanzadas son ineficaces paramejorar la morbimortalidad NUn reci n nacido prematuro es aquel quenace antes de completar la semana 37 de ges-taci n2, siendo la gestaci n una variable fi-siol gica fijada en 280 d as, m s menos 15d as. El termino pretermino no implica valo-raci n de madurez, como lo hace prematuro,aunque en la practica ambos t rminos se mayor parte de la morbimortalidad afectaa los reci n nacidos muy preterminos , cuyaEG es inferior a 32 s. y especialmente a los preterminos extremos que son los nacidosantes de la semana 28 de dificultad de conocer inequ vocamente laEG, justific el uso del peso al nacimientocomo par metro de referencia, para clasificaral neonato como bajo peso al nacimiento el inferior a gr.

3 Y los subgrupos de muybajo peso al nacimiento a los de peso infe-rior a 1500 gr. y de extremado bajo peso alinferior a 1000 establecer la relaci n entre los par metrosde peso y EG, podemos subdividir a la pobla-ci n de preterminos, en peso elevado, pesoadecuado y bajo peso para su EG, situacionque condicionara la probabilidad de determi-nada morbilidad constata un aumento de las tasas de pre-maturidad en Espa a en los ultimos 20 a os,El reci n nacido guez, los datos disponibles en el Instituto Na-cional de Estad stica ( INE)3de los ltimos10 a os, la tasa de prematuridad global vari entre 1996 y 2006 del 5,84% al 6,84%, a losque debe a adirse el infrarregistro produci-do por nuestra legislaci n.

4 Existen diferen-cias entre Comunidades Aut nomas y entrelos diferentes Hospitales que superan en algu-nos al 10 % del total de nacimientos4 Las ta-sas publicadas en Estados Unidos superan el12,5%5, aunque un porcentaje del 8,8%, co-rresponde a nacidos entre la 34 y la 36 El nacimiento de preterminos con a 32s. se mantiene relativamente es-table y variando entre el 1 y 2 % del total denacimiento1El registro oficial los reci n na-cidos de peso inferior a gr. era de 0,62%en el a o 1996 y el 0,75% en 20063. El n -mero de reci n nacidos en Espa a en el a o2006 fue de , y se atendieron de peso inferior a 1500 gr. ambas ta-sas referidas a los que sobrevivieron m s de24 mayor parte de los prematuros son naci-dos tras la presentaci n de un parto pretermi-no espont neo o nacido tras amniorrexis pre-matura ( >50%).

5 La presencia de infecci ncl nica o subcl nica es sospechada, (cultivospositivos en los anexos fetales en el 60% ver-sus al 20% de los t rmino; vaginosis mater-na, marcadores inflamatorios elevados en li-quido amni tico), aunque el tratamientoantibacteriano no es eficaz en el parto prema-turo espont neo. Por el contrario su uso en laamniorrexis prematura, consigue prolongarel embarazo, disminuir la tasa de coriamnio-nitis y mejorar los resultados neonatales (6).Otros factores asociados son la existencia departos preterminos previos, la situaci n so-cioeconomica desfavorable de la madre y eltabaquismo materno. Las medidas que mejo-ran el cuidado antenatal, medico, diet tico ysocial son eficaces en corregir la desigualdady controlar la tasa de prematuridad.

6 La razanegra aislada se muestra como factor de ries-go en varias gestaci n m ltiple espont nea o induci-da, aumenta las tasas de prematuridad y re-presentan aproximadamente una cuarta par-te de los preterminos. La incidencia degemelos y tripletes se multiplico en los pri-meros a os de desarrollo de las t cnicas de re-producci n asistida. M s del 50% de los ge-melos y la pr ctica totalidad de los tripletesy m ltiples, son reci n nacidos complicaciones maternas y fetales son lacausa del 15 y el 25% de los pretermino. Elmayor porcentaje viene representado por lahipertensi n materna y la desnutrici n in-trauterina, seguidas por el polihidramnios. Laprematuridad es obstetricamente inducida endeterminadas patolog as fetales como la feto-patia diabetica, el hidrops fetal PERINATALINMEDIATAEl tipo de parto es una cuesti n aun no resuel-ta, pero la ces rea es utilizada con un picom ximo (60-70%) a las 28 s.

7 Descendiendoconforme avanza la EG a tasas del 30% en lospreterminos que superar las 34 parto debe tener lugar en un ambientehospitalario, preferentemente programadocon presencia de neonat logo y enfermeraexperta. Preparar todo el material necesariopara la reanimaci n y traslado en ambientet rmico estable, provisto de los soporte asis-tencial para prestar ventilaci n mec nica,mantener perfusi n y monitorizaci n conti -nua de saturaci n de oxigeno y frecuenciacardiaca por pulsoximetria. Existen estudiosque demuestran que el uso de la CPAP nasal, Asociaci n Espa ola de Pediatr a. Prohibida la reproducci n de los contenidos sin la autorizaci n actualizados al a o 2008.

8 Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones Diagn stico Terape ticos de la AEP: Neonatolog apara la estabilizaci n inicial de los reci n na-cidos prematuros (<1500 gr) se ha acompa- ado de una disminuci n en el uso de surfac-tante y en el n mero de d as con suplementode ox PREVALENTE EN ELRECIEN NACIDO PRETERMINOLa patolog a prevalente del pretermino es laderivada del binomio inmadurez-hipoxia , porel acortamiento gestacional y la ineficaciade la adaptaci n respiratoria postnatal tras lasupresi n de la oxigenaci n trasplacentaria;con frecuencia el test de Apgar es bajo y ne-cesita reanimaci n neonatal. En los datos delgrupo SEN 1500 del a o 2006,9referidos apreterminos de peso < gr.

9 Presentabanun test de Apgar < 6 , el 46% al primer mi-nuto y el 13% a los 5 mto, y precisaron al-guna medida reanimaci n el 68%, que in-cluye en un 33,6% intubaci n endotraqueal,tasas que descienden a medida que se elevael peso y la continuaci n haremos algunos comenta-rios escuetos a prop sito de la condici n fi-siol gica de los diferentes rganos y apara-tos10, la patolog a prevalente a corto y largoplazo, su terapia y los pron sticos de ellas son extensamente abordadasen otros cap tulosPatolog a Respiratoria:La funci n pulmonar del pretermino estacomprometida por diversos factores entre losque se encuentran la inmadurez neurol gicacentral y debilidad de la musculatura respira-toria , asociada a un pulm n con escaso des-arrollo alveolar, d ficit de s ntesis de surfac-tante y aumento del grosor de la membranaalveolocapilar.

10 La vascularizaci n pulmonartiene un desarrollo incompleto con una capamuscular arteriolar de menor grosor y dismi-nuci n del numero de capilares ultimo existe una probable hiposensibi-lidad de quimiorreceptores responsables delservocontrolLa patolog a respiratoria es la primera causade morbi-mortalidad del pretermino y vienerepresentada por el distres respiratorio pord ficit de surfactante o enfermedad de Mem-brana Hialina, (Cap 33)seguida de las apne-as del pretermino ( Cap 34) y la displasiabroncopulmonar ( Cap 35) en secuenciacronol gica de su aparici n. Otras patolog asneumopaticas posibles son evolutivas comoel neumotorax, la hipertensi n pulmonar, ac-telectasia, enfisemas intesticial, neumatoce-les, edema de pulm n, neumon as infeccio-sas o aspirativas etc,La administraci n de corticoides prenatales yel uso del surfactante ex geno de origen bo-vino o porcino son dos terapia de eficaciaprobada, que han cambiado el pronostico delos reci n nacidos preterminos.