SARM, ABRI, E.BLSE… ERG et EPC

1 SARM, ABRI, et EPCdes BMR l mergence des BHReO. MeunierEquipe Op rationnelle d Hygi neJ. ExingerLaboratoire de Bact riologieF. KaraR f rent Antibioth rapie Service de M decine InterneCentre Hospitalier de HAGUENAU - 2016flagellecapsulepeptidoglycanemembran e plasmiquepilichromosomeplasmidemat riel g n tiqueABP n tre dans la bact rieSe fixe sa cible sp cifiqueABImperm abilit EffluxSch matiquement, un antibiotique p n tre (1)dans une bact rie pour atteindre une cible sp cifique (2) et bloquer une ou plusieurs fonctions vitales (3)de cette derni bact rie estsoit bloqu e dans sa prolif ration (bact riostase),soit d truite (bact riocidie).Elle est alors dite sensible l antibiotique utilis.

2 1212M canismes d actiondes antibiotiquesBloque une fonction vitale de la bact rieModification de la cibleHyper production de la cibleDestruction enzymatique de l antibiotiqueABPlusieurs m canismes de r sistancede la bact rie vis- -vis d un antibiotique ou d une famille d antibiotiques sont parfaitement d crits :L imperm abilit (1)bact rienne pour l (2)actif des antibiotiques l ext rieur de la bact Modification (3)ou l hyperproduction (4) de la cible de l antibiotique laissant des cibles libres. La destruction enzymatique (5)de l de ces m canismes sontsouvent associ r sistance peut tre :-Naturelle: Le g ne de r sistance est alors exclusivement contenu dans le chromosomebact rien, la transmission de la r sistance est alors verticale vers la : Le g ne de r sistance peut alors tre port par le chromosome bact rien ou parun plasmide (mat riel g n tique extra-chromosique).

3 La r sistance plasmidique setransmet verticalement la descendance mais aussi horizontalement vers les bact riesd autres esp oppose aussi la r sistance constitutive, qui est spontan e et permanente, la r sistanceinductible dont le m canisme est induit par une mol cule particuli re (souvent un autreantibiotique). La r sistance induite est r canismes de r sistancedes bact ries aux antibiotiquesLes Bact ries Multi R sistantes aux antibiotiques (BMR) sont des bact ries qui conjuguent plusieurs m canismes de r sistance plusieurs familles d antibiotiques, ce qui limite les possibilit s th rapeutiques en cas d antibiotiquesImperm abilit EffluxModification de la cibleHyper production de la cibleDestruction enzymatique de l antibiotiqueSARMS taphylococcus aureusr sistant la m ticillineAcinetobacter baumanniimultir sistant ABRIEnt robact rie productrice de -lactamase spectre tenduE-BLSED finitionsLes BMR dont l pid miologie est actuellement surveill e sont cit es ci-dessous.

4 ++++Les Bact ries Hautement R sistantes aux antibiotiques mergentes (BHRe) sontdes bact ries commensalesdu tube digestifet r sistantes de nombreux plus, les m canismes de r sistance sont plasmidiques et transf , deux groupes de BHRedoivent faire l objet de toute notre attention : Ent rocoque r sistant la vancomycineERGEnt robact rie productrice decarbap n maseEPCD finitionsEnterococcus faecium*r sistant aux glycopeptides (ERG)Ent robact ries productrices de carbap n mases (EPC)BHReaux antibiotiques*E. faecalisest rarement impliqu dans les pid mies. Il doit tre g r comme une BMRSARMS taphylococcus aureusr sistant la m ticillineBMRS taphylococcus aureusest une bact rie cocci Gram + , group s en la population g n rale, on compte 30 40% de porteurs sains au niveau cutan ,le r servoir se situant au niveau de la muqueuse aureussurvit plusieurs semaines sur les surfaces inertes (surfaces, dispositifm dicaux, st thoscope, clavier d ordinateur, t l ) qui deviennent autant der servoirs l origine de la contamination des mains des utilisateurs, professionnels aureusest responsable de pr s de 20 % des infections nosocomiales.

5 Dans moinsde 30 % des cas, il est r sistant la m ticilline (SARM), c est- -dire r sistant toutesles b aureusest principalement impliqu dans les infections cutan es et les infections dusite op ratoire (30%), des voies urinaires et respiratoires (20%) et les bact ri mies(10%).La transmission est manuport e. L introduction des solutions hydro-alcooliques (SHA) l h pital a permis de r duire significativement l incidence des infections S. aureuset moins de 30 % des souches de SA isol es en cliniques sont r sistantes la m canisme d action et spectre d activit de la r sistance de SA aux b ta-lactaminesE-BLSELes ent robact ries sont des Bacilles Gram n gatif.

6 Chez l Homme, le r servoir estle tube digestif partir duquel la contamination urinaire et cutan e est fr principales esp ces isol es en m decine sontEscherichia coli, Klebsiella sp,Enterobacter sp, esp ces sont responsables d intoxicationalimentaire commeSalmonella sp, Yersinia sp et incidence des infections et colonisations bact riennes E-BLSE augmente defa on exponentielle ces derni re ann es, les diff rentes enzymes bact riennes etleurs spectres d activit antibact rienne sont r sum s dans le tableau robact rie productrice de -lactamase spectre tenduC phalosporinase chromosomique chez Enterobacter, Serratia, sistancenaturelleSouches r sistantesSouches habituellement sensiblesLa sensibilit de la souche doit tre valu eL acide clavulanique ou le tazobactamrestaurer l activit de l antibiotiqueC phalosporinase chromosomique chezEnterobacter,Serratia.

7 Souches r sistantesSouches habituellement sensiblesLa sensibilit de la souche doit tre valu eL acide clavulanique ou le tazobactamest susceptible de restaurer l activit de l antibiotiquePrincipaux ph notypes de r sistance des ent robact riesaux b talactaminesP nicillinase chromosomique chezKlebsiella spet LevineaR sistancenaturelleP nicillinase plasmidique R sistanceacquiseC phalosporinase chromosomique d r prim e (CHN)R sistanceacquiseB ta-lactamase spectre largi (BLSE)R sistanceacquiseImperm abilit et carbap n maseR sistanceacquiseM canisme d action et spectre d activit des enzymes produites par les ent robact riesvis- -vis des b ta-lactaminesAcinetobacter baumanniimultir sistant ABRIA cinetobacter baumanniiest une bact rie coccobacille Gram n gatif a robiestrict.

8 Responsable de pneumonies, de bact ri mies, d infections urinaires et dem ningites r servoir est humain, la bact rie s implante au niveau de laflore cutan e(25%de porteurs sains), des florespharyng e et transmission d les gouttelettes de Fl gge ouindirectepar les mains, le mat riel, les dispositifs m dicaux contamin s. La bact riea la capacit de survivre sur les surfaces inertes qui deviennent alors des r servoirsmicrobiens l origine de la contamination des baumanniir siste aux antibiotiques par la production de p nicillinases et/ouc phalosporinases et/ou carbap n mases. Les souches d sistantes l imip n me (ABRI) cumulent tous les m canismes de r sistance d crits dans letableau canisme d action et spectre d activit des enzymes produites par A.

9 Baumanniivis- -vis des b ta-lactaminesBMRABRIP ossibilit th rapeutiquesLe traitement classique reste la vancomycine(selon la s v rit , la localisation) associ e ou non la gentamicine (selon sensibilit ) en cas de choc septique (ou autre mol cule en intraveineux selon antibiogramme).La daptomycinepeut se discuter en cas d insuffisance r nale, d endocardites, d infections sur mat riel. Elle ne doit pas tre utilis e en cas d infection pulmonaire car elle est inactiv e par le lin zolidepeut tre utilis en 1 reintention pour les infections s v res en cas d insuffisance r nale, de pneumonie, en relais oral d un pristinamycinene peut tre utilis e que si la souche est sensible aux macrolides et dans les infections peu s v la souche est sensible la fosfomycine, il existe une synergie fosfomycine-c phalosporine de 3 meg n ration (m me si le germe est m ticilline-r sistant).

10 Int r t dans les infections neuro-m ning utilisation de ceftobiproleet ceftarolinepeut tre discut Carbap n mesrestent le traitement de r f rence car ils ne sont pas hydrolys s par les BLSE mais il existe des limites leur utilisation qui expose au risque d mergence d ent robact ries r sistantes aux Carbap n aztr onamou les c phalosporines de 3 meet 4 meg n ration peuvent tre utilis es selon les associations -lactamines + inhibiteurs de -lactamasespeuvent tre utilis es avec prudence pour les infections urinaires selon sensibilit .La c foxitinepeut avoir un int r t dans les infections urinaires E. coli fosfomycineorale, le pivm cillinamsont int ressants dans les cystites t mocilline, les aminosides, les fluoroquinolones, le cotrimoxazolesont int ressants selon sensibilit.