Solicitud de Subsidio - sepe.es

1 Registro en otro Organismo receptor Solicitud de Subsidio de desempleo Alta inicial por: Agotamiento prestaci n contributiva con responsabilidades familiares Subsidio extraordinario Cotizaci n insuficiente para prestaci n contributiva Agotamiento prestaci n contributiva sin responsabilidades familiares Mayores de 55 a os Revisi n de expediente de invalidez Persona emigrante retornada Persona liberada de prisi n Reanudaci n Pr rroga del Subsidio Opci n de compatibilidad con el trabajo a tiempo parcial Tipo de prestaci n Tipo de colectivo Fecha de grabaci n del derecho (A cumplimentar)

2 Por el SEPE). 1. Datos personales Nombre 1 apellido 2 apellido N DNI o NIE N Seguridad Social Fecha de nacimiento Sexo Nacionalidad Pa s de retorno Pa s donde ha trabajado Desde Hasta DOMICILIO. V a: Tipo Nombre N m. Bis/Por Escal. Piso Letra Municipio C digo Postal Provincia A efectos de comunicaciones/notificaciones (Solo si es distinto del indicado anteriormente). V a: Tipo Nombre N m. Bis/Por Escal. Piso Letra Municipio C digo Postal Provincia TEL FONO Y CORREO ELECTR NICO. Fijo M vil Correo electr nico 2.

3 Datos de la entidad financiera (banco o caja) para el abono de la prestaci n Nombre de la entidad financiera IBAN (N mero internacional de cuenta bancaria) E S. Se indicar n todos los datos solicitados de la cuenta en la que desee recibir la prestaci n, debiendo ser TITULAR de la misma. Se cumplimentar n siempre, aunque se hubieran facilitado con anterioridad. 3. Declaraci n de rentas en c mputo mensual de la persona solicitante y de los familiares que conviven o est n a su cargo. Se incluyen las rentas obtenidas en el mes anterior a la Solicitud , siempre que se mantengan en el actual o, en caso de pr rroga, las obtenidas durante la percepci n.

4 En caso de Solicitud de pr rroga indique la fecha de obtenci n de las rentas declaradas a continuaci n: Mod. PR-AIN/05-281-P. RENTAS DE LA PERSONA SOLICITANTE (en euros/mes). Trabajo/pensiones Capital mobiliario Capital inmobiliario Actividades profesionales/agrarias Otras rentas TOTAL 0,00. Nombre Nombre y apellidos apellidos DNI. DNI oo NIE. NIE. DATOS Y RENTAS DEL C NYUGE O DEL OTRO PROGENITOR CUANDO EXISTAN HIJOS/AS EN COM N (en euros/mes). Nombre y apellidos DNI o NIE. Trabajo/pensiones Capital mobiliario Capital inmobiliario Actividades profesionales/agrarias Otras rentas TOTAL 0,00.

5 Indique si el r gimen econ mico matrimonial es el de gananciales: Si No DATOS Y RENTAS DE LOS HIJOS/AS (Incluir nicamente los hijos/as, que conviviendo o no, est n a su cargo, menores de veintis is a os o mayores con una discapacidad en grado igual o superior al 33 % o menores en acogida). DNI o NIE. 1 Apellido 2 Apellido Nombre Fecha de nacimiento Grado de discapacidad igual o superior al 33 % S No S No S No S No Rentas (en euros/mes). Trabajo/pensiones Capital mobiliario Capital inmobiliario Actividades profesionales/agrarias Otras rentas TOTAL RENTAS 0,00 0,00 0,00 0,00.

6 4. Observaciones ME COMPROMETO a cumplir las obligaciones que se indican en art. 299 del Real Decreto Legislativo 8/2015 de 30 de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social (TRLGSS). DECLARO bajo mi responsabilidad, que: Son ciertos los datos que consigno en la presente Solicitud y manifiesto que quedo enterado/a de la obligaci n de comunicar al Servicio P blico de Empleo Estatal cualquier variaci n que pudiera producirse en lo sucesivo, El cese se ha producido como persona trabajadora por cuenta ajena y no me encuentro en situaci n de reserva o excedencia forzosa ni en ninguna otra que me permita el reingreso a un puesto de trabajo, No recibo retribuciones.

7 Indemnizaciones o cualquier otro tipo de prestaci n compensatoria. No tengo v nculo de parentesco hasta el segundo grado, ni he convivido con los empresarios/as durante el tiempo en que he trabajado para ellos/as, ni he formado parte del Consejo de Administraci n realizando labores de direcci n y gerencia en alguna de las empresas en las que he cesado, ni pose do su control efectivo directo o indirecto. Actualmente no desarrollo actividad mercantil alguna. Dispongo de la correspondiente autorizaci n por parte de los miembros de mi unidad familiar para el tratamiento de sus datos personales o econ micos, a efectos de poder gestionar correctamente esta Solicitud .

8 Quedo informado/a de las obligaciones que se indican en el art. 299 de la TRLGSS y de los compromisos que adquiero al firmar esta Solicitud , quedando reflejados en el reverso de la misma. AUTORIZO la verificaci n y cotejo de los datos econ micos declarados con los de car cter tributario obrantes en la Agencia Estatal de Administraci n Tributaria, en los t rminos establecidos en la Orden Ministerial de 18 de noviembre de 1999, de los datos de identidad Mod. PR-AIN/05-281-S. y residencia obrantes en los sistemas regulados en las rdenes PRE/3949/2006, de 26 de diciembre y PRE/4008/2006, de 27 de diciembre, as.

9 Como de cualquier otro dato de car cter personal o econ mico, que sea necesario para el reconocimiento o el mantenimiento de la percepci n de las prestaciones por desempleo, a obtener de las bases de datos de cualquier otro Organismo o Administraci n P blica. Nombre Nombre y apellidos apellidos DNI o NIE. Diligencia Diligencia dede documentaci n documentaci n presentada presentada en elen el tr mite tr mite de la de la Solicitud (A cumplimentar por el Servicio Solicitud P blico de Empleo (A cumplimentar Estatal por el SEPE).)

10 DOCUMENTOS COTEJADO RECIBIDO REQUERIDO. DNI, pasaporte, Tarjeta de Identidad de Extranjero/a (TIE), documento identificativo en su pa s de origen. Documento que contenga el N mero de Identidad de Extranjero/a (NIE). DNI, pasaporte, TIE, documento identificativo en su pa s de origen del c nyuge, otro/a progenitor/a y/o los hijos/as. Libro de Familia o documento equivalente, en caso de extranjeros/as. Documento acreditativo de la titularidad de la cuenta que nos ha facilitado (cartilla,recibos, etc). Certificado del grado de discapacidad o resoluci n que la reconozca.