STREPTOCOCCUS AGALACTIAE - SEIMC

1 STREPTOCOCCUS agalactiaeManuel de la Rosa Fraile y Marina de Cueto L pezServicio de Microbiolog a. Hospital Virgen de las Nieves, STICAS GENERALESS treptococcus AGALACTIAE , o estreptococo -hemol tico del grupo B (EGB), es un coco grampositivo, catalasa y oxidasa negativo,anaerobio facultativo, que se presenta formando cadenas de longitud variable. El EGB puede crecer en medios simples, aunquelos medios suplementados con sangre o suero favorecen su crecimiento. Tras 18-24 h de incubaci n en agar sangre, las coloniasson de unos 2 mm de di metro, lisas y rodeadas por un halo de -hem lisis, aunque existen algunas cepas no hemol ticas. Elempleo de medios selectivos favorece la recuperaci n del EGB. Como agentes selectivos se emplean, gentamicina, cidonalid xico, colistina o cristal EGB presenta, adem s del ant geno polisac rido com n que le caracteriza como perteneciente al grupo B de Lancefield,ant genos polisac ridos espec ficos y ant genos proteicos, que permiten su clasificaci n en NLas pruebas bioqu micas m s utilizadas son el CAMP-test, la hidr lisis del hipurato y la resistencia a discos de bacitracina ycotrimoxazol, aunque ninguna de ellas es espec fica.

2 En medios de cultivo especiales, el EGB produce un pigmento de color rojonaranja, que es caracter stico, y que permite su identificaci n directa, sin necesidad de otras pruebas. Las cepas no hemol ticasno producen pigmento. La identificaci n definitiva de EGB requiere la demostraci n del ant geno espec fico de grupo, por ejemplomediante la aglutinaci n con part culas de l A Y TRANSMISI NEl EGB forma parte de la flora normal del tracto gastrointestinal desde donde coloniza la vagina y, a veces, el tracto urinario. Lacolonizaci n del tracto genital puede ser intermitente y es un hecho importante en las gestantes, por la posibilidad de transmisi ndel EGB al reci n nacido. Las tasas de colonizaci n en las gestantes oscilan entre el 5 y el 35 %, dependiendo de la poblaci n enestudio, de los medios y t cnicas de cultivo y de las reas anat micas de las que se toma la muestra.

3 En nuestro medio, del 11 al13% de las gestantes son portadoras vaginales o rectales del colonizaci n por el EGB en los reci n nacidos se produce durante el parto, a partir del tracto genital materno colonizado, o enel tero, por v a ascendente, siendo la tasa de transmisi n vertical del 50%. Hay varios factores obst tricos que se asocian conun mayor riesgo de infecci n del reci n nacido, fundamentalmente: prematuridad (<37 semanas), la rotura prolongada de lasmembranas (>18 horas), la existencia de fiebre intraparto (>38 C), haber tenido un hijo anterior con infecci n por el EGB y lapresencia de bacteriuria durante el embarazo causada por este microorganismo. Tambi n las tasas de colonizaci n por EGB sonmayores en los reci n nacidos de madres que presentan una alta densidad de colonizaci n vaginal, y en los nacidos de gestantesque presentan un bajo t tulo de anticuerpos frente a la cepa colonizante de los ltimos a os se ha producido un notable incremento de las infecciones por EGB en adultos, fuera del periodo postparto,pero las causas que determinan esta mayor incidencia no est n CL NICASA ctualmente, el EGB es la principal causa de sepsis neonatal; sin medidas de prevenci n, su incidencia es de, aproximadamente,3 casos por mil nacidos vivos (entre el 1 y el 2% de los reci n nacidos colonizados por el EGB).

4 En ste, la infecci n suelemanifestarse, en las primeras horas de vida, bajo la forma de neumon a, sepsis o meningitis, con una mortalidad pr xima al 10%(0,2-0,5 casos por mil nacidos vivos).Aunque la existencia de factores obst tricos de riesgo aumenta la probabilidad de infecci n en el reci n nacido, s lo en la mitadaproximada de los que presentan una sepsis neonatal se identifica alg n factor de EGB es, tambi n, una causa importante de infecciones en gestantes y pu rperas: corioamnionitis, endometritis postparto,infecci n de la herida quir rgica tras ces rea e infecci n del tracto urinario. La bacteriuria por el EGB durante el embarazo seasocia con un mayor riesgo de parto pret rmino y rotura prematura de membranas, probablemente reflejo de un mayor in adultos, fuera del per odo postparto, las infecciones por el EGB se presentan, generalmente, como formas que complicanotras patolog as; en particular, la diabetes, las hepatopat as, el c ncer, las alteraciones neurol gicas y la insuficiencia card aca orenal.

5 Las manifestaciones cl nicas m s frecuentes son las infecciones de piel y tejidos blandos, la bacteriemia sin foco s pticoevidente, la endocarditis, las infecciones del tracto urinario, la meningitis y las infecciones STICO MICROBIOL GICOEl diagn stico requiere la demostraci n del microorganismo en sangre, l quido cefalorraqu deo (LCR) u otras muestrassignificativas, mediante cultivo. Las muestras de sangre pueden inocularse en cualquiera de los sistemas de los reci n nacidos, el aislamiento del EGB en las mucosas, aspirado g strico, orina o superficies cut neas, por s solo, notiene significado diagn stico, ya que no permite distinguir entre colonizaci n e infecci n. La detecci n de ant geno en la sangre,LCR u orina, se ha empleado en el diagn stico precoz de la sepsis neonatal pero, en general, con poca especificidad, lo que nopermite su empleo como nica prueba para el diagn stico etiol gico de este cuadro cl nico.

6 Sin embargo, el valor predictivonegativo de estas pruebas, pr ximo al 100%, las hace tiles, en algunos casos, para excluir a este el estudio de las gestantes portadoras del EGB, se recomienda la toma conjunta de muestra vaginal y anorrectal en la 35-37semana de gestaci n. Como t cnica de cultivo, tradicionalmente, se ha recomendado el empleo de caldos de enriquecimientoselectivos (por ejemplo, el caldo Todd-Hewitt con colistina y cido nalid xico, o gentamicina y cido nalid xico), con posteriorsubcultivo en agar sangre e identificaci n del EGB, a partir de las colonias aisladas, mediante la detecci n de ant geno o por laprueba el Documento de Consenso Espa ol para la prevenci n de la infecci n neonatal por el EGB, como alternativa al cultivo trasenriquecimiento, se recomienda el empleo del medio Granada (Biomedics, Alcobendas, Madrid), que es un medio espec fico,selectivo y diferencial basado en la detecci n del pigmento.

7 Este medio permite la identificaci n directa del EGB y presenta unasensibilidad igual a la del cultivo tras enriquecimiento. Se ha desaconsejado expresamente, para determinar la colonizaci n por elEGB en las gestantes, el empleo de t cnicas de detecci n de ant geno directamente sobre exudados vaginales o rectales, por laelevada frecuencia de resultados falsos diagn stico de la bacteriuria causada por el EGB en las gestantes, tiene inter s por las complicaciones perinatales que puedeocasionar. El cribado para detectarla debe realizarse por cultivo de la orina. Las pruebas r pidas, salvo la tinci n de Gram,carecen de suficiente sensibilidad. En medios como el agar CLED (Cistina-Lactosa-Electrolito-Deficiente) , el EGB se desarrolla,tras 18 horas de incubaci n, en la forma de colonias puntiformes, transparentes, que pueden pasar f cilmente desapercibidas,sobre todo cuando se encuentra formando parte de un cultivo polimicrobiano.

8 Por esto, para mejorar la eficacia del diagn stico dela bacteriuria del embarazo, se recomienda el empleo sistem tico de un medio de cultivo adicional, agar sangre o medioGranada. Independientemente del n mero de colonias aisladas, el hallazgo del EGB en la orina de las embarazadas refleja unfuerte grado de colonizaci n vaginal que obliga a hacer profilaxis intraparto para la prevenci n de la sepsis neonatal administraci n endovenosa de antibi ticos intraparto a las gestantes portadoras de EGB, iniciada cuatro horas antes o m santes del nacimiento, es la nica medida eficaz actualmente aceptada para interrumpir la transmisi n vertical del EGB y evitar lasepsis neonatal. La administraci n de antibi ticos durante la gestaci n resulta ineficaz para erradicar la colonizaci n vaginal, yaque, al suprimir el tratamiento, la vagina vuelve a colonizarse a partir del en los datos epidemiol gicos existentes en Espa a, en el documento de Consenso Espa ol, para la prevenci n de lainfecci n neonatal por el EGB, se recomienda la administraci n de profilaxis intraparto en las siguientes circunstancias.

9 A) entodas las mujeres identificadas como portadoras vaginales o rectales de EGB durante la gestaci n, b) en todos los partos demenos de 37 semanas en los que se desconozca si la gestante es o no portadora del EGB, c) en todas las embarazadas quehayan presentado bacteriuria por el EGB en la gestaci n, d) en las mujeres que previamente hayan tenido un hijo conenfermedad perinatal por EGB demostrada, independientemente del resultado de los cultivos de seguimiento, y e) cuando no sedisponga de los resultados del cultivo, pero existan factores de riesgo tales como la rotura prolongada de membranas (>18 h), ola presencia de fiebre intraparto (>38 C).Se recomienda administrar, al comienzo del trabajo de parto, una de las dos pautas siguientes: a) 2 g de ampicilina , seguidosde 1 g cada 4 h hasta su finalizaci n, y b) 5 MU de penicilina G , seguidos de MU cada 4 h, hasta el fin del parto.

10 En casode alergia a los -lact micos, puede utilizarse la clindamicina 900 mg/8 h, o la eritromicina 500 mg/6h hasta la conclusi ndel los reci n nacidos, la infecci n por el EGB se relaciona con un t tulo bajo de anticuerpos frente al ant geno espec fico de tipode la cepa colonizante. Actualmente, se encuentran en fase experimental el desarrollo de vacunas dirigidas a prevenir la infecci nneonatal causada por el EGB, mediante la inmunizaci n activa de las gestantes. Aunque los resultados de alguna de estasvacunas han sido prometedores en estudios realizados en voluntarias, de momento no se encuentran disponibles, y su eficaciaen la prevenci n de la infecci n en adultos no se penicilina G es el antibi tico de elecci n para el tratamiento de las infecciones por este microorganismo.